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為什么人類的代謝系統會演化出對一種常見的養分如此特別的待遇呢？我在《猿類的起源》一文討論過，大型靈長類（亦即人猿總科，Great Apes）原本是2600萬年前在東非演化出來；2100萬年前非洲板塊與歐亞大陸連通，人猿進入西亞和南歐；1700萬年前，地球氣候變冷，出現季節性的食物缺乏，于是必須在秋天養膘，囊積體脂肪。水果是人猿在秋天的主食，富含果糖，于是人猿演化出盡量把果糖轉化為體脂肪的代謝通路，而且還失去了降解尿酸的能力，這是因為尿酸有觸發這些增肥機制的作用，所以它所帶來的痛風（Gout）和高血壓（Hypertension）等副作用也只能被容忍。后來這支人猿返回非洲，成為猩猩和人類的祖先，我們也就繼承了這個養膘回路。不但如此，我們舌頭的味覺感受器也因此對果糖情有獨鐘，它的甜度是蔗糖的173%，葡萄糖的兩倍半。

正因為人體一遇到果糖就只想增肥，所以它不但不能被用作細胞的燃料，而且不會像其他養分那樣抑制胃饑餓素（Ghrelin，刺激食欲的荷爾蒙），也不像葡萄糖那樣會觸發胰島素（Insulin，控制血糖的荷爾蒙，也有抑制食欲的作用），大量的果糖甚至還會引發下視丘（Hypothalamus）對瘦素（Leptin，產生飽腹感的荷爾蒙）以及肌肉細胞對胰島素的抵抗（Resistance），前者使食量永久性地增大，后者則妨礙肌肉燃燒葡萄糖的過程，使部分葡萄糖也被轉化為體脂肪，使增肥更為高效。

原本美國人所攝取的果糖主要來自水果，分量有限（每天20克以下），而且混合了很有益的纖維和維生素，對身體健康的整體影響是正面的。但是在1966年，一位日本生化學家發明了可以把玉米淀粉轉化為果糖的酵素，美國在1970年代引進了這個技術，開始工業化大量生產高果糖玉米糖漿（High Fructose Corn Syrup，HFCS）。玉米糖漿的價錢只有蔗糖的1/2甚至1/3，于是很快地奪取市場份額，并且使得加工食品（Processed Food）制造商非常樂意對飲料和食品大量添加甜味。剛好在1982年之后，他們必須減低加工食品中的脂肪含量，為了補償適口性（Palatability），最便宜、最簡單、最有效的方法就是添加玉米糖漿，于是美國人所攝取的果糖分量直線上升，1994年達到每人每日55克，2008年達到73克，其中大約一半來自冷飲（36.5克果糖，相當于20oz的汽水），例如可口可樂零售版本（亦即罐裝或瓶裝）的熱量基本全部來自HFCS-55（含55%果糖的玉米糖漿），而快餐店的飲料機則使用更甜的HFCS-65（含65%果糖的玉米糖漿）。

先前提到的那些對果糖代謝過程的研究，一直受到來自既得利益者的反對和干擾，他們尤其喜歡大批購買學術論文來制造對自己有利的“證據”。如同煙草業駁斥吸煙對呼吸道的影響，以及石油業資助對二氧化碳排放引發全球暖化的質疑，美國飲料協會（American Beverage Association，原名National Soft Drink Association）和玉米精煉協會（Corn Refiners Association）不斷地引用自己資助的研究來否認果糖與肥胖癥之間的關系。世界衛生組織在2003年長達214頁的報告中弱弱地加了一句“建議考慮限制含糖飲料的攝取量”之后，一個美國飲料協會的研究員就急忙出面疾呼，說糖是碳水化合物，不是脂肪，所以已知有利于減肥。

但是到了2010年，即使有了來自數以百計可疑論文所帶來的噪音，加工食品和冷飲中所含的果糖是肥胖癥和代謝癥候群的主因也已經成為學術界的共識，這些疾病（尤其是糖尿病）的爆炸性增長帶給有良心的學者強烈的急迫感，于是在2010年三月號的《Archives of Internal Medicine》出現一篇專門研究對含糖冷飲征收營業稅的論文，發現在美國市場抽18%的冷飲稅，能為人口平均減重2公斤。隨后有好幾個后續的研究也得到類似的結論。

頭一個采納這個建議的，是遠在歐洲的匈牙利、號稱自己是“Illiberal Democracy 非放任性民主”的歐爾班·維克托（Viktor Orban）重新掌權不久，就在2011年開征冷飲稅。和美國并列為肥胖癥重災區的墨西哥，在2013年跟進。美國國內最早的冷飲稅在2014年底通過加州Berkeley的市議會，至今共有9個城市征收。如果放眼全世界，則共有19個國家已經立法加征冷飲稅。除了飲食文化類似美國的英澳等國之外，另一個急著施行冷飲稅的集團是西亞和南亞的穆斯林國家，包括沙特（Saudi）、阿聯（UAE）和馬來西亞，他們由于氣候炎熱，而且宗教禁酒，所以人均冷飲消費量冠絕全球；巧合的是，他們也正承受著世界上最嚴重、最普遍的糖尿病疫情。

東亞國家的肥胖癥還遠遠沒有到像美國和墨西哥的普及程度，照理說糖尿病也應該比較輕微。但是種族（Race）之間的代謝功能有差異：黃種人相對不容易增肥，但是對糖尿病卻很易感。上圖是中國的糖尿病患者占人口百分比的演進歷史，可以看出在2008年就逼近10%，已經高于美國在2015年的比例。

這里我列舉更新、更詳細的資料來對比中美兩國的糖尿病疫情：根據CDC在2015年的統計數字，美國共有3030萬糖尿病患，占總人口的9.4%，其中2310萬人（總人口的7.2%）已被確診，另外720萬人（2.2%）還沒有就醫診斷；此外還有8410萬名成年人處于糖尿病前期（Prediabetes），占成年人口的34%。中國醫學界在2013年做了全國性的統計，結論發表在《JAMA》（《The Journal of American Medical Association》，即《美國醫學會期刊》）；發現中國的糖尿病患占總人口的10.9%，其中4.0%為確診，6.9%為帶病未診；糖尿病前期則占人口的35.7%。

CDC計算糖尿病對美國經濟的負面影響是每年3270億美元，其中包含了醫療費用和工時損失。我沒有找到中國的對應數據，所以自行估計一下：算入人口和GDP的差異，假設比例相似，可以得出每年應為18840億人民幣。美國的醫藥業占GDP的18%，幾乎達到中國（6.23%）的3倍，如果假設中國治療糖尿病的費用也因此而又少了近3倍，那么糖尿病對中國經濟的拖累至少是每年6520億人民幣。

每年六千多億人民幣的損失，一億多人口和他們家人的病痛困擾，還在迅速惡化普及的疫情，使得糖尿病成為頂尖等級的公共健康議題，嚴重性甚至超過了幾年前的霧霾問題。而對果糖和冷飲征收營業稅，相對減低排放來說，實在是輕而易舉還增進稅收的好事。我強烈建議大陸和臺灣都對玉米糖漿和含糖冷飲各開征100%的營業稅。這是一件知難行易的政策；現在學術上的結論已經很清晰，實際政策的可行性也已有許多國家先行驗證，對國家經濟和國民健康又有著極大的影響，我希望借著這篇文章引發公眾的知情及討論，進一步使國內的專業醫療研究人員能得到媒體的注意，共同發聲，促成正確政策的早日施行。

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