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醫療問題為何會成為痼疾

世界各國在為醫療保障提供資金和具體實施方面都面臨極大困難，而不僅僅是美國。對大多數商品和服務而言，問題可以通過市場競爭來解決，但這種方法并不適用于醫療服務。

20世紀最偉大的經濟學家之一肯尼思·阿羅證明了一個重要的經濟學定理，向我們揭示了市場能做什么、不能做什么，以及在什么情況下能做什么和不能做什么。阿羅定理更精確地解釋了亞當·斯密在很久之前提出的論點。并非巧合的是，阿羅還撰寫了健康經濟學領域的專著，闡述了為什么市場化的醫療解決方案從社會角度看并不可取。

當然，正如市場原教旨主義者所說的那樣，充分競爭的自由市場（加之強力實施的反壟斷法）肯定能夠帶來比現在更低的價格。但醫療服務與其他服務不同。由于患者無法獲得服務提供者所擁有的信息，這使我們在很大程度上被對方掌控。我們無法抵制醫療服務提供商推動的過度供給。類似的情況也可能發生在汽車修理工身上，只不過不會導致這么嚴重的后果。

如果在市場上購買金槍魚、汽車、住宅、機票等商品或服務，消費者很快就能知道哪些產品適合他們，哪些不適合他們，供應商之間的競爭將淘汰那些有缺陷或沒人想要的商品或服務。假設你想要找到最好的整形外科醫生，情況就大為不同了。

我們在前面曾提到，我們中的一人做過髖關節置換術，當時在尋找外科醫生時，我們盡可能地和每個人交談，并盡可能地查閱資料，但并沒有找到令人信服的答案。我們最喜歡的一個評論是，“他曾經為教皇做過手術，但那已經是過去時了”。

手術后，一名夜班護士（她恰好名叫卡珊德拉，盡管我們對事件的回憶可能受到了鎮痛泵的影響而有失準確）簡單講述了她的看法，但可能病人和護士看問題的角度有所不同：顯然速度給卡珊德拉留下了更深刻的印象。很久以后，我們發現，一位骨科醫生朋友自己的膝關節置換術居然失敗了。這讓我們明白，就算一位好的骨科醫生也會做出錯誤的選擇。

在一個不受監管的市場上，醫療保險無法有效運作，甚至根本無法運作。由于醫療服務提供者和患者雙方面都有動力加大醫療支出，這將推動醫療保險費用不斷上漲，并使其超出保險的購買者，尤其是相對健康的人愿意支付的范圍。

于是，較為健康的人會選擇退出他們并不需要的昂貴保險，留在保險計劃中的，將是一個健康狀況越來越差、支出越來越大的群體，從而使保險計劃難以為繼，即出現臭名昭著的“死亡螺旋”。

醫療保險要想良好運轉，加入保險計劃的人必須既包括生病的人，也包括健康的人。這在美國是通過雇主提供保險實現的，在其他富裕國家則是通過政府法令要求全民參保實現的。如果沒有對低收入者的補貼，或者強制購買，保險就無法運作，或者只能提供給那些健康和不需要保險的人。

把醫療服務完全交給市場，而沒有任何社會支持和控制，將使許多人失去保險，并且在他們生病時得不到醫療服務。不受監管的市場給我們帶來的后果是，在病人最脆弱，即在他們面臨緊急醫療狀況時，私人股本公司對他們趁火打劫。

美國人比歐洲人更不愿意接受政府對醫療實施管控，因為有時這些管控措施會相當嚴厲。他們樂于相信醫療制度是一個自由市場體系，盡管政府支付了一半的費用，并且是沒有經過談判就支付了制藥廠商開出的價格（通常被荒謬地描述為“市場定價”），同時政府不斷授予醫療設備和藥品專利，允許專業協會限制供給，并通過稅收制度補貼雇主提供的醫療保障。

除此之外，還有一個關鍵的政治事實，即人們并不知道自己付了多少錢。如果每個美國人每年在納稅時收到10739美元的賬單，或者如果雇主將他們承擔的雇員醫療保險費用從員工工資中扣除，那么改革的政治壓力肯定會加大。

隱形費用會鼓勵過度收費。因為它們是隱形的，所以與某些更明顯的問題，如美國幾乎10%的人口沒有醫療保障相比，這些費用帶來的問題并未受到足夠的重視。后者確實是一個巨大的丑聞，我們在其他任何一個富裕國家都不會看到。

但正是爆炸式增長的醫療費用，摧毀了國民經濟為低技術水平工人提供醫療保障的能力，而這本是它應盡并且可以盡到的職責。

收人錢財，與人消災

醫療服務提供者還有另一條重要的防線，并且其還起到了攻擊的作用，那就是華盛頓的醫療游說團體。游說行為不僅局限于醫療領域，它在我們的論述中占據一個更重要的地位，因此我們將在第十五章再次討論它。目前，我們暫且只關注醫療領域。

在醫療領域，正像在其他領域一樣，企業的游說力度在過去40年急劇加大。它已成為一股重要的力量，推動將權力從勞動者手中奪走，將其重新分配給資本，以及從工人和消費者手中奪走權力，將其重新分配給企業和富有的專業人士。

游說和尋租并不僅僅是公司行為。代表小企業的行業協會，如美國醫學協會（擁有25萬會員）和美國驗光協會（擁有4萬會員）是兩個典型例子。這些協會的會員來自美國各地，從而使它們和國會的每位議員都能搭上話，并擁有來自家鄉的有效政治力量來支持它們的經濟影響力。政治和經濟力量相互扶持，共同以犧牲患者為代價，不斷增加協會會員的利潤。

2018年，醫療行業雇用了2829名說客，平均每位國會議員被超過5個說客包圍。超過一半的說客是“反水者”，即前國會議員或前工作人員。一些人甚至戲稱國會是為投身游說業做熱身的“農場聯盟”。

2018年，企業在游說上的花費高達5.67億美元，其中超過一半來自制藥廠商。醫藥行業已經成為游說支出最大的行業，甚至超過金融業，其游說費用是工會組織的10倍有余。此外，醫藥行業還斥資1.33億美元支持現任或潛在國會議員，投入7600萬美元支持民主黨，5700萬美元支持共和黨。

許多游說活動都是為了維持現狀，不過，當醫療問題擺在桌面上時，游說者也抓住機會幫助起草和通過對行業有利的立法。在立法者和他們的工作人員需要獲取信息和做出分析時，說客們處于作為專家顧問的有利地位。美國也曾經設立一個獨立的技術評估辦公室，其作用與英國的NICE類似，但它已經在20世紀90年代被關閉，紐特·金里奇是此事的主要推動者。

我們當然不是說，醫療行業可以為所欲為，游說團體也并不總是能達到自己的目的，而且游說團體自身的立場也往往各不相同。不過我們尚未看到有效的游說團體，或者實力和規模可以與醫藥行業抗衡的游說團體，愿意為那些無奈買單，從而使醫療行業大發橫財的患者發聲，或者為能夠充當反抗醫療行業的力量發聲。

在立法活動期間，醫療行業的游說團體有時會非常有效。國會通過的奧巴馬醫改方案就完全沒有考慮單一付款人制度或公共選擇權，美國也沒有建立英國那樣的評估體系。

醫院、醫生和制藥公司都得到了有效的回報，以換取其對通過《平價醫療法案》的支持。盡量將更多未參保人員納入醫療保險體系固然十分必要，但該法案阻止了任何控制成本的行動，鑒于游說團體強大的力量，幾乎可以肯定，這是法案獲得通過所需的必要妥協。

醫療行業得到立法保護的另一個絕佳例子是，美國的醫療保險計劃會為所有獲得美國食品藥品監督管理局批準的藥物支付費用，并且不會就價格進行談判（醫療行業曾長期反對醫療保險計劃覆蓋藥物費用，理由是擔心醫療保險制度會壓低藥品價格，但隨著游說團體的數量和力量不斷增強，它后來改變了立場，并爭取到我們今天面對的更有利于醫療行業的安排）。

大多數美國人通過雇主獲得醫療保險本是一個歷史的意外，現在它已經成為改革的巨大阻礙。這個制度誕生的那一刻就是絳蟲被吞下、第一個細胞發生癌變的時候。

不過，醫療行業在華盛頓備受呵護的現實也是醫療行業持續獲得巨額收入和利潤的關鍵，同時，代表醫療行業的游說團體完全有能力阻擊任何可能的威脅。這就好比一個店主被要求支付保護費，于是他威脅對方要報警，結果他得知，來收保護費的敲詐者本身就是警察。

美國的政府已經成為醫療行業敲詐勒索病人的共犯，這種敲詐勒索是當今美國出現劫貧濟富的諾丁漢郡治安官式再分配的一個重要因素。醫療本來應該是改善人民健康的行業，而它卻正在損害我們的健康；國會本應代表人民的利益，而它卻正在支持醫療業對人民進行勒索。

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