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【文/觀察者網專欄作者 桂華】

按照政策規定，居民醫保繳納時間一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能夠享受醫療保險政策。年前12月份到年后1月份，我們去了3個省的4個縣調查，過程中關注到了農村醫保收取問題。恰好都到了醫保繳納快截止的時間，各地都在進行醫保催繳的最后沖刺。

一、農村醫保征繳變得比收農業稅還難？

令人意外的是，我們隨機走到的幾個鄉鎮和村，普遍反映醫保收繳難。南方某鎮12日23日統計的醫保繳納實時情況：

全鎮收繳任務基數為13.7萬人左右，實際完成情況是10萬人多一點，當日繳納6百多人，全鎮完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村剛過60%。排名靠前的幾個村是有征地補償的集體存款，由集體代繳覆蓋一部分人口。

12日23日這一天，這個鎮28個村的新增繳納人數為0，占差不多四分之三的村，表明醫保收繳工作越到后邊是越難做。

另外一個北方某鎮，12月1日的鄉鎮工作推進表顯示：全鎮繳納基數約為5.1萬人，完成數是3.1萬人，完成比例為62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。

中部某鎮1月18日下發的“兩保一險”征繳任務進度表顯示：全鎮醫保收繳率為92.36%，排名第一的村為96.50%，排名最后的村為86.89%。這個鎮延長了收繳時限。

醫保收繳已經成為鄉村兩級下半年最終的工作常規，也是基層必須完成的中心工作。醫保繳納雖然遵循自愿原則，但是各地市縣為了完成收繳擴面和確保基金總量，對鄉村核定任務指標，規定鄉村兩級必須要做到宣傳、動員和催繳。隨著農民主動繳納的積極性下降，市縣鄉三級分別采取了排名考核的工作辦法，縣對鄉鎮的收繳情況每周都會進行考核排名，鄉鎮進一步對村級工作進行考核排名。排名落后的鄉鎮要列入縣級督查約談問責。

調研期間，我們在中部某鎮政府的一樓座談，政府二樓召開全鎮醫保收繳階段性結賬大會，副書記主持，全鎮所有村書記參加，大會上對落后的村公開批評督促。

在南方某鎮，我們還觀摩了一次鎮村大會，也是有關醫保收取工作。鄉鎮要求排名最后的村書記在大會上做表態性發言，該村書記表示“盡量完成工作”，言語和態度不夠堅決，鄉鎮黨委經程序當場對其做出停職處理。這是一位村書記主任“一肩挑”的干部，前面對其已經做出了書記職務停職處理，這次又因為醫保收取進一步停掉其村務職務。

早在2019年冬季，我們在安徽某地調研，當地村干部已經反映醫保征繳是頭疼的工作。結合這幾年的情況來看，醫保收取的難度越來越大，并且在很多地方變成了共性問題。農民和基層干部不由自主地將醫保收繳與農業稅費進行比較，基層干部感嘆，2006年全面取消農業稅，過去是農業稅和“三提五統”收繳難，現在則變成了醫保收繳更難。在不考慮農民收入增加的情況下，按照380元的個人繳納標準，農民承擔的醫保繳納金額超過了過去的農業稅費負擔。一個家庭算下來，人口多的需要支付兩三千元。

二、為什么農民繳納醫保的意愿降低

顯然，居民醫保是一項福利性政策。按照國家標準，個人最低繳納380元，財政還會補貼640元，個人繳納與財政補貼最后形成的醫保基金，用于繳納人的醫療報銷支持。取之于民，用之于民，這是一項國家和地方政府投入巨大財政資金的惠民政策。

農民繳納醫保的意愿降低，并不是說他們不歡迎惠民政策。實際上，幾乎所有農民最擔心的就是醫療支出，一人大病、全家受苦，降低疾病風險以及發生疾病之后的支出壓力，是所有農民最關心的急難愁盼。

鄉村干部在收取醫保時，還會順帶承擔養老保險催繳工作。相對來說，養老保險比醫保收取要容易的多。以前面提到的南方某鎮為例，12日23日的醫保繳納率是73%，而養老保險收繳率情況是全鎮基數2.35萬人，完成繳納2.24萬人，完成率是95.55%。從收繳率和基層干部的反饋來看，農民愿意繳納養老保險卻不愿意繳納醫療保險。

在城鄉居民醫療保險并軌前，農民參加合作醫療，最初是個人繳納10元，現在提升到每人每年380元。醫保繳納標準越來越高，帶來了農民直觀上的負擔加重，這是農民降低繳納意愿的直接原因。

調查中，很多農民反映報銷比例低，用醫保在鄉鎮衛生院看門診的費用與自費到診所看病或是到藥房買藥，不僅不能省錢，甚至還更貴。這雖然是農民的直覺，但是這種直接感受很大程度上影響了農民的繳納決策。在具體繳納過程中，大部分農民很不情愿，很多時候是對復雜醫療政策的無法知曉，甚至將在醫院看病時的負面感受，都轉化為向村干部的抱怨和對政策的抵觸。

這種抱怨既影響了個人的選擇，也在群眾中相互影響，最終改變了群體性的認知：“醫保好處不大！交了也白交。”

這種客觀存在的社會認知只是一種表象解釋，醫保征繳難度增加，還需要深入到制度本身去反思。

三、制度上存在什么問題？

接觸到一些群眾后，不少農民不愿意繳納醫保，是抱著賭一把的心態。尤其是青壯年人，很多認為自己身體很好，不會生病，所以就不愿意參保。前面調查的那個南方鄉鎮，很多村的繳納比例低，如果以家庭為單位來看，全家沒有交的卻很少，很多家庭是選擇給老人和小孩繳納，中間的青壯年人不繳納。農民繳納醫保，還是基于對自身情況的評估。

當前城鄉居民醫保采取市級統籌，基本醫療保險基金實行市（州）統收統支，基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則進行管理。整個基金的運轉相當于，個人繳納與財政補貼兩部分構成了一個蛋糕總盤子，然后按照住院與門診、分級診療、市內與市外、不同病種等原則，對這個蛋糕進行年度性的分配。也就是說，這個蛋糕總盤子有多大，就決定了當地居民享受的醫保標準有多高。

一般來說，東部地區的醫保水平較高。這是因為東部地區的地方政府有財力給予更高的財政補貼。如蘇州市2024年城鄉居民醫療保險繳納標準是普通居民每人540元，財政補助1150元。像蘇州這樣的東部經濟發達地區，一些村的集體收入高，個人繳納部分還會實施集體補貼。另外，一些村集體還會為村民提供一些附加的醫療保險，或是實施村內的大病補貼。東部地區的居民享受較高的醫療保障水平，包括報銷比例、保險范圍、起保線、基本報銷之后的二次報銷和大病救助等都比中西部地區的水平高。

廣大中西部地區，地方財力有限，只能按照最基本的標準維持醫保基金運轉。這就限制了農民在醫保政策上的獲得感。

一方面，從最初推行農村合作醫療至今，快有20年了。過去20年中，農村經歷了快速的城鎮化過程，農民的醫療觀念也經歷了“現代化”轉變。筆者的老家在河南信陽，距離武漢一兩百公里，豫南地區的農民對于武漢很熟悉，很大程度上被武漢的醫療吸納。老家的很多鄉鎮，每天有固定的私家拼車跑武漢，凌晨出發，到武漢的同濟醫院或協和醫院是7點鐘之前，正好趕上醫院當日放號。下午兩三點再到醫院門口載著看完病的人返回。

當前，農民有越來越高的醫療期待。隨著醫療水準的提高，農民也越來越多地診斷出大病，并選擇進行大病治療。縣一級的醫療不能滿足群眾的期待，很多人就選到了大城市的三甲醫院。

高水平的醫療需求，以及醫療收費本身的提高，使得整個社會的醫療支出增加。這最終帶來了醫療基金支出壓力增加，也最終轉變為個人醫保繳納標準的快速提高，以及財政預算的更快增加。