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據新華網30日消息，新華社記者從福建省醫(yī)保局獲悉，今年以來，福建全省各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保基金2.6億元，并已累計公開曝光違法違規(guī)典型案例1308例。

無論是近年來嚴控采購價格的醫(yī)保集采，還是各地不斷加強對醫(yī)保騙費的打擊，背后都反映了我國醫(yī)保支出壓力不斷增大的現(xiàn)實。不過在業(yè)內人士看來，要想從根本上緩解醫(yī)保壓力，我國的醫(yī)療投入還有更多的發(fā)力空間。

2020年8月，中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院院校長、中國工程院院士王辰曾表示，我國目前在醫(yī)療衛(wèi)生領域的支出和投入仍不夠，應充分調動社會資源。

收取費用時下“功夫”，醫(yī)療服務提供單位“辦法”多

福建省醫(yī)保局公開信息顯示，在聯(lián)合專項整治行動中，部分醫(yī)療服務提供單位，會在收費過程中動手腳：比如將不屬于醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務納入醫(yī)保、將A項目按照B項目收費、重復或者超標準收費等等。

據當局通報，“非病理性因素人工終止妊娠住院治療”服務，本應由患者自行負擔。但是三明市福興婦女兒童醫(yī)院將其納入醫(yī)保報銷，違規(guī)使用醫(yī)保基金3857.66元。

一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，則出現(xiàn)了“張冠李戴”的問題。

建寧縣濉溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院，將“B類四人間”按“B類雙人間”收取費用；大田縣奇韜鎮(zhèn)衛(wèi)生院將“低流量吸氧”按“高頻吸氧”收費。三明市醫(yī)保部門依據協(xié)議，對違規(guī)金額予以追回，并要求相關單位進行整改。

提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的民營企業(yè)，也出現(xiàn)過問題。

通報顯示，尤溪縣閩中眼科有限公司在開展翼狀胬肉切除術時，重復收取已包含在手術項目中的非吸收性縫合線費用，涉及金額16543.2元。三明市醫(yī)保部門依據協(xié)議對違規(guī)金額予以追回，并要求該院進行整改。

作為醫(yī)保基金和醫(yī)療服務的受益者，一些市民也存在騙取“看病錢”行為。

“三假”欺詐，監(jiān)管出擊

整理福建省醫(yī)保局的公開信息時不難發(fā)現(xiàn)，“三假”（“假病人”、“假病情”、“假票據”）是欺詐騙保的問題多發(fā)地。冒用他人醫(yī)保卡就診的行為就曾屢次出現(xiàn)。

泉州市民、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人劉某，在自己丈夫去世后，使用丈夫的醫(yī)保卡多次到醫(yī)療機構就診，按原治療方案取藥，共產生6筆特殊門診費用，騙取醫(yī)保基金5799.74元。

三明市民邵某某多次使用父親的社保卡就診，要求醫(yī)生開具他克莫司膠囊，實際上提供給自己妻子使用，共騙取藥品金額60313.19元。違規(guī)行為被發(fā)現(xiàn)后，邵某某退回全部金額。法院對其判處有期徒刑一年，緩刑一年；并處罰金人民幣5000元。

在醫(yī)保參保人員中，“假病情”是另外一個多發(fā)問題。

漳州市參保人陳某某駕駛無號牌電動三輪車，與他人發(fā)生交通事故，陳某某獲得3萬元的賠償。隨后，他前往醫(yī)院，謊稱傷情為田里干活所致，騙取原新農合報銷款1萬余元。三明市也有參保人員出現(xiàn)類似欺騙行為。

相比于“假病人”和“假病情”，“假票據”欺詐騙保，其知法犯法色彩可能更為濃厚。

福建省醫(yī)保部門公布這樣一起重復報銷的典型案例：

市民王某某2018年住院治療。次年，他表示發(fā)票遺失，持發(fā)票存根聯(lián)復印件蓋章后，到福州市醫(yī)保中心申請手工報銷。實際上，他的醫(yī)療費用2018年就在溫州報銷過了。

在接到電話詢問時，王某某表示自己不在福州，否認重復報銷行為。在《發(fā)票遺失報銷審批表》中承諾，他還承諾：“已知曉《社保法》相關法律條款，并保證不以發(fā)票遺失騙取社會保險金”。

福建省醫(yī)保部門表示，因其涉嫌騙取醫(yī)療保障基金8619.63元，福州市醫(yī)保局依法追回被騙醫(yī)保基金，并將該案件移送公安機關作進一步偵查。

院士：我國醫(yī)療衛(wèi)生支出和投入仍不足，應充分調動資源

我國打擊醫(yī)保基金欺詐的新聞常見諸報端。其實，日前屢屢刷屏的集采也和醫(yī)保基金有關。

2021年《醫(yī)保藥品管理改革進展與成效藍皮書》指出，集采以來，患者用藥負擔明顯減輕，醫(yī)保基金壓力也大大緩解。截至2021年9月，累計節(jié)約醫(yī)保基金費用約2500億元。

在業(yè)內人士看來，就我國現(xiàn)在的醫(yī)療服務發(fā)展現(xiàn)狀而言，有一個問題需要重視：醫(yī)療衛(wèi)生保障服務總體支出不足，還有較大的發(fā)力空間。

據澎湃新聞2020年8月8日報道，中國工程院副院長、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院院校長、中國工程院院士王辰認為，應該用衛(wèi)生總費用占GDP比重的指標來衡量是否“把更多的社會產品用于關注國民健康”。“這個比重的上升是能夠具體體現(xiàn)社會發(fā)展和經濟健康發(fā)展、真正體現(xiàn)民生進步的。”王辰說。

圖源澎湃新聞

報道稱，王辰在演講中談道，目前我國衛(wèi)生總費用占GDP比重為5.2%，遠低于世界平均水平的9.9%；此外在衛(wèi)生總支出中，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出僅為2.9%，與全球平均的5.9%有差距。

王辰院士認為，我國的衛(wèi)生事業(yè)需要更多社會資源的投入。

“這是一個代表健康的經濟指標，而不是一個代表著所謂看病貴的指標。”王辰稱，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面，我國應將“以控費為中心”轉變?yōu)椤耙蕴岣哚t(yī)療質量為中心”，“醫(yī)療質量的提升一定需要社會資源的支撐。”

此外，世界衛(wèi)生組織數據顯示，雖然我國的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例歷年來有所上升，但總體而言較一些國家仍然落后。這一比例不僅低于美國和加拿大等國，甚至低于巴西。在未來很長一段時間里，中國還有很大的發(fā)力空間。

圖源騰訊新聞“谷雨實驗室”，下同

公費醫(yī)療，造福的是每一位普通民眾。肉眼可見的是，21世紀以來，中國的醫(yī)療體系不斷完善，醫(yī)療服務可達性不斷下沉，中國民眾個人支出比例明顯下降。

數據顯示，中國包括公共衛(wèi)生服務經費和公費醫(yī)療經費在內的政府衛(wèi)生支出，占當前衛(wèi)生支出比例自2000年起顯著上升，并且在2008年超過美國。這份成績來之不易。

福建省醫(yī)保局網站提醒：醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，具有“專款專用”的性質，將醫(yī)保基金視作“唐僧肉”而發(fā)生的欺詐騙取行為，最終損害的將是每一個參保人的切身利益。守護醫(yī)保基金安全，促進基金有效使用，人人有責。