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近日，《證券日報》記者從業內獲悉，銀保監會近期下發《關于印發商業健康保險發展問題和建議報告的通知》（下稱《通知》），并在《通知》中提示險企經營“惠民保”可能出現的參保人逆選擇與虧損風險。

監管發文提示風險，與“惠民保”參保人數眾多，對險企和消費者影響力大有關。據今年1月12日中國衛生信息與健康醫療大數據學會健康保險工作委員會等機構聯合發布《“惠民保”發展模式研究報告》顯示，截至去年三季度末，有58家保險機構在27個省參與了超過100個“惠民保”項目，總參保人數超過7000萬。

在險企人士看來，“惠民保”之所以會出現逆選擇與虧損風險，主要與以下幾個原因有關：一是參保人年齡普遍較大，且承保帶病體，因此賠付風險較高；二是多地“惠民保”處于探索和積累經驗階段，商業模式、產品設計、風控杠桿、服務水平有待優化；三是賠付率既受當地基本醫保保障水平、保單經營周期及民眾對保單責任的熟悉度等因素影響，也受地方政府政策要求的影響。

“惠民保”呈井噴式增長

“惠民保”是由地方政府牽頭、保險公司承保，面向醫保參保人員的普惠型補充醫療保險，定位是在醫保之后提供二次保障，主要為轉移醫保內大病大額自付費用的開銷而設。

“惠民保”的雛形是2015年12月份深圳市政府試點推出的“重特大疾病補充醫療保險”，當年參保人數即達264萬。隨后，北京、上海、廣州、天津等地相繼推出地方“惠民保”產品。

2020年以來，受益于高性價比等優勢，疊加國家政策等影響，“惠民保”參保人呈“井噴”增長之勢。公開數據顯示，2020年超4000萬人參保，保費超50億元。2021年“惠民保”參保人持續增長，截至去年三季度末，參保人超7000萬。

“惠民保”參保人迅速壯大的主要原因是，其有政府部門背書，保費便宜，投保門檻較低，且保額較高。

中國精算師協會創始會員徐昱琛對《證券日報》記者表示，“惠民保”有諸多特征吸引參保人：一是價格便宜，投保手續簡單；二是投保門檻較低，和百萬醫療險、重疾險相比，投保“惠民保”既不需要健康告知，也沒有年齡限制；三是保額較高，100元的保費，保額可達百萬元，甚至200萬元至300萬元；四是獲得地方政府等相關部門的背書和支持，提高了公眾信任度。

尤為重要的是，此前的健康險，包括重疾險、百萬醫療險等都將中老年群體、帶病群體剔除在承保范圍之外，這類非標體一直沒有合適的保險可以承保，而“惠民保”卻對這些群體很友好。

徐昱琛表示，一直以來有兩大人群不好買保險，一是身體不好、有既往病史人群；二是年齡較大的人群。市面上的重疾險或醫療險，對這兩人群來說，要么太貴，要么被直接拒保，“惠民保”則有效填補了市場空白，將這類人群納入保險保障范圍。

保費很便宜，又能將大量帶病體、中老年群體納入保險范圍，險企會不會“賠穿”？不完全會，主要原因是險企設置了較高免賠額。以滬惠保為例，其不論年齡、性別，一年的保費均為115元，最高保障為230萬元。不過，其醫保目錄外住院自費醫療費用超過2萬元的部分方能報銷，既往癥人群賠付比例和非既往癥人群賠付比例也有限制，分別為50%、70%，這樣降低了超賠風險。

“據醫保事業發展統計公報，2019年全國職工醫保次均住院費用11888元、次均個人自費住院費用2900元，普通疾病較難達到‘惠民保’起付線，大大降低了險企大額賠付可能。”平安證券分析師王維逸表示。

險企應警惕多重經營風險

盡管險企通過免賠額與賠付比例來降低超賠風險，但承保該業務依然有很多風險點需要警惕。

“近年來‘惠民保’在各地快速發展，但該類業務由于不進行核保、統一費率、產品大都為短期險，可能因為參保人逆選擇導致項目不可持續，同時部分地方政府部門還設置了業務最低賠付水平要求，險企很可能出現虧損，降低后續參與積極性。”上述《通知》明確指出了其經營風險點。

這并非監管首次提示“惠民保”承保風險。在2021年10月21日的國新辦發布會上表示，銀保監會政策研究局負責人葉燕斐表示，整體而言，目前大多數城市定制型醫療保險項目還處于啟動階段，還未經歷完整的保險期間。這一業務賠付率受項目賠付條件設置、當地基本醫保政策和參保率影響較大，目前賠付風險暴露尚不充分，不排除部分地區將來可能還會出現虧損。

“目前還沒有‘惠民保’賠付情況的行業數據，但承保大量高齡、帶病體必然有很高的風險，目前險企通過提高免賠額和設置賠付比例來降低這一風險，但免賠額設置多少才是盈虧平衡的關鍵。”一家小型險企健康險相關負責人對記者表示。

從各地“惠民保”實際承保情況來看，目前出現承保年齡普遍較高，險企承保周期短、經驗不足，各地賠付差異大的現象。

從公開信息來看，“惠民保”參保人群整體呈現年齡偏高的特點。以上海的“滬惠保”為例，截至去年5月底共有580萬人投保，其中50歲以上人群占比超過48%。與之類似，“冀惠保”“津惠保”等，參保人群平均年齡均在48周歲以上；“金城·惠醫保”和“蚌惠保”，參保人群平均年齡均在46周歲以上。

從經營狀況來看，經過多個保單周期的產品仍然有限，“惠民保”產品呈現出賠付率逐漸上升的趨勢，個別地方的“惠民保”已出現承保虧損。以首個“惠民保”——“深圳重疾補充保險”為例，2016年至2020年這5年中，有4年賠付率高于100%，若考慮其他運營管理成本，虧損情況應更為嚴重。

此外，部分地方的“惠民保”賠付率高企，有的則賠付不足，呈分化態勢。如蘭州“金城·惠醫保”2021年5月投保完成，投保55萬人，按69元價格計算保費收入約3800萬元，但截至去年7月底，達到賠付標準案件僅146件，賠付金額100多萬元。

就險企承保“惠民保”出現的各類風險。《“惠民保”發展模式研究報告》建議，在數據方面，險企不僅要對歷史靜態數據進行挖掘分析，也要整合自身的數據以及非醫保患者數據，為精準定價和產品設計提供科學費率；在運營方面，險企要開展精細化運營，服務流程應當與醫保銜接，并推動一體化結算模式；在推廣方面，險企要充分依托政府及相關部門的組織能力，了解民眾需求痛點，激發健康保障需求；在管理方面，積極引入商保目錄，協同各方增強與醫藥、健管等公司議價能力，為控制超賠風險。

從監管層面來看，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，一是監管機構應合理應用價值評估指標體系管控本地“惠民保”項目，盡可能地平衡產品的普惠性和商業性；二是相關部門應當制定嚴格的市場準入、退出標準；三是政府多部門應協同助力，推動構建系統全面的“惠民保”監管體系。四是，有關部門應鼓勵和引導險企等經營主體提高保險科技的利用率。

（記者 蘇向杲）