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【文/觀察者網專欄作者 金鐘】

過去的一周美國最吸引眼球的新聞莫過于特朗普醫改方案兩次闖關國會不成，最后被迫撤回提案的事件。按照媒體的報道，共和黨眾議院領袖保羅·瑞安（Paul D. Ryan）起草的改革奧巴馬健保體系的醫改法案，原本在特朗普的全力支持下打算在周四在眾議院表決投票通過。但是，盡管保羅·瑞安和特朗普全力推銷，共和黨內極端保守的自由黨團和部分溫和派眾議員仍然無法接受醫改法案的內容條款，特朗普被迫兩次推遲眾議院的投票表決，最后撤回提案。

特朗普上臺簽署的首道命令，就是廢除“奧巴馬醫改”

特朗普醫改法案闖關的失敗相當出乎意料，美國金融市場在得到風聲的3月21日全線暴跌，原因不外是市場開始懷疑特朗普的執政能力，擔心他無法實現選前做出的減稅和基建投資的經濟政策承諾。要知道，這一次特朗普要闖關的眾議院投票只是美國醫改立法過程中的第一步而已。假使法案這一次通過眾議院投票，醫改法案還將在參議院被討論修訂并進行投票表決。

如果參議院投票通過，那么眾議院將再一次審議參議院通過的法案全文并再一次投票表決。如果眾議院對參議院通過的草案不加修改全盤接受并投票通過，此時醫改法案才算是完成立法過程，被送到特朗普的案頭。當特朗普在法案上簽字批準，醫改法案才算是正式變成法律。

這一次特朗普力推的醫保法案連立法過程的第一步都沒有能夠邁出去，這讓人們意識到，即使共和黨控制了白宮和國會兩院，要想把選前承諾的政策主張變成現實，仍然是一個相當困難的過程。

華爾街日報：6歲以下美國人沒有醫保的比例

但是如果我們能夠透過表面上美國政客之間合縱連橫的這些戲碼看深一層，我們可以發現，特朗普醫改闖關失敗不僅僅是因為自由黨團的拒不合作，而是共和黨內各個派系背后的利益集團或者選民階層的訴求難以調和。自由黨團背后的極端保守派要求將奧巴馬健保全部廢除，讓美國醫保回到2008年以前的狀態，而共和黨溫和派系則擔憂完全廢除奧巴馬健保會讓近三千萬美國人失去醫保保障，從而讓共和黨承擔巨大的政治包袱。

保羅·瑞安和特朗普的醫改方案本來意在尋找一個中間點，既廢除讓極端保守派最深惡痛絕的奧巴馬健保中的幾個條款，又保證三千萬中的大部分美國人可以繼續受到保障。

然而，事實證明這個中間調和點現在并不存在，共和黨保守派和溫和派在醫療改革上各自的訴求根本沒有交集，也就談不上能達成什么妥協。

而這還只是美國民眾中那一半比較保守的人群內部的利益訴求分歧。在比較偏自由主義，即偏“左”的民主黨的另一半人群內部，他們的政見分歧之大和共和黨內部分歧差距也是半斤八兩，這從2016年民主黨黨內初選中桑德斯和希拉里支持者之間的激烈斗爭可見一斑。

如果我們再考慮到美國保守派和自由派人群之間的政見分歧鴻溝，可以說目前特朗普政府甚至包括奧巴馬政府后期在美國內政上無所作為的困局的根源，都來自于美國民眾各個階層或者集團之間利益訴求和政策看法日趨極端和激烈，在各個利益集團之間尋求妥協與平衡點越來越難，甚至有很多時候這種平衡點根本就不存在。這一點，從共和黨支持者的不斷大型集會示威即可見一斑。

透過政治訴求，如果我們進一步分析美國各階層各集團利益分歧的根源，其很大一部分就是來自于社會經濟成果這塊蛋糕的分配結果的不滿造成的。

以醫改為例，美國大部分人還是處在雇主保險的保障之下，享受的保險保障比那三千多萬享受奧巴馬健保的人要好得多。而這三千萬人中有相當大的一部分是屬于低收入，但是健康條件惡劣需要占用大量醫療資源的人群。這一部分人群的高額    

醫療報銷導致了參與奧巴馬健保市場的多個保險公司損失甚至破產。

美國國會預算辦公室（CBO）13日發布報告稱，眾議院共和黨議員提交的《美國醫保法案》（American Health Care Act）將使1400萬人在2018年失去醫保，到2026年失去醫保的人數將高達2400萬，但同時新方案將使美國財政赤字在未來十年減少3370億美元

為了補貼這一部分人的醫療開支，奧巴馬健保體系不但要向中高收入階層加稅，而且給三千萬人中的一大部分提供退稅，還從其他政府開支中撥出一大部分提供政府補貼。如果說政府開支是一塊大蛋糕，受益奧巴馬健保的這部分人占的蛋糕多了，其他集團的民眾占有的蛋糕就少了。而醫療保險公司在賠付這一部分高報銷人群的產生的商業損失則又通過提高所有人的保費來加以彌補，這就讓其他人的利益再次受損。