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【觀察者按】2015兩會期間，醫改是牽動千家萬戶的重大民生議題。3月1日，中信學人茶敘召開“沒有健康，哪有小康——全面深化醫藥衛生體制改革研討會”，多名醫改專家參與會議研討，本文是北京大學李玲教授在研討會上的發言稿，經作者審定，并由會議組織方授權觀察者網首發。

在2015年“兩會”召開前夕，討論醫改這一百姓關心、反響很高的問題非常有意義。醫改實施6年來，從各方面數據來看，醫改確實取得了不少成就，但醫院掙錢的機制沒有變，導致看病貴是越來越貴。根據各方調研和公開的數據，醫療費用從2008年的1.2萬億，2014年增加到3.6萬億，醫療費用增長遠超GDP的增長率高，所以老百姓看病貴的問題確實沒有解決。

當年黨中央確立醫改要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，讓老百姓病有所醫，讓公立醫院回歸公益性的方向、目標都是正確的。但是醫改至今，老百姓看病就醫的問題并沒有緩解，某種程度上還有惡化，醫改到底出現了什么問題？醫改應該何去何從？特別現在黨中央提出“四個全面”，沒有全民健康就沒有全面小康，所以，我們非常有必要回頭看看我們這些年醫改走的路，以及探討我們下一步應該怎么走。

80年代之前，公立醫院是真公立醫院。改革開放后，一度政府財政非常吃緊，于是部隊要經商、教育要收費，醫院也要掙錢，讓醫生掙錢緩解國家的財政困難。但這一改革初期非常態的短期政策，現在變成了一個長態。我們國家公立醫院醫生30多年沒吃皇糧了，過去國家給公立醫院按103%的撥款，包含3%的福利費。現在國家給公立醫院的錢連離退休人員的費用都不夠，臨床醫生的陽光工資非常低。北大八年制的學生，做臨床大夫，每個月的工資僅有3000多。國家沒有為醫務人員支付工資，醫務人員的工資都是自己賺錢自己發，所以就沒人說。其實現在所謂的以藥養醫的制度是1954年周恩來總理定的，有當時的時代背景。我們藥品是批發價以后加成15%，但是過去為什么不開大處方？因為醫生的工資是國家發的，與處方沒有關系。而現在的醫院成了掙錢的地方，藥品和檢查成了掙錢的工具。

醫改不能再摸石頭了，必須全面解決問題

2009年確定的醫改總的理念、目標、方向沒有錯，可為什么醫改竟然面對這個困境？第一，大的環境與醫改目標不匹配，整個社會人心思錢，在為人民幣服務這么一個大的社會環境，扭轉醫院趨利機制，確實冰凍三尺非一日之寒；

第二，在操作層面上，醫改是新一輪改革的先行者，率先提出建制度，但是我們的治理體系和治理能力還是濤聲依舊，沒有部門和人負責建制度，導致醫改不全面，也不協同，參與醫改的部門可以按自己的需求，選擇性改革。比如公立醫院的改革明明應該改其創收趨利的機制，但是到最后大家都一股腦將辦民營醫院或者把公立醫院賣掉作為作力點；

第三，誰來做？正確的路線確定后，干部是決定因素。我們醫改為什么這么難呢？組織保障遠遠不行，從省到市和縣，一般分管衛生的領導都是“無知少女”，黨外人士，知識分子，少數民族和女性，可以說她站在那個位置上，一沒有能力干活，二沒有權力干活。建制度要人去建，沒有人制度建不起來；

第四，改革理念問題。30多年來改革的基本理念是放權、讓利、創收，這是比較容易的，放永遠是簡單的，讓你去創收去，是符合人的動物性的。而醫改是要建制度，覆蓋全民的制度，要回歸公益性，可以說是收權，是要約束，是要整合。你看我們整個基本醫療衛生制度，保險制度、服務制度、公共衛生、監督管理，要做到聯動整合，非常困難。這既需要我們的干部具備正確的理念，還要有突出的能力。這就是全面深化改革。

習總書記提出的“四個全面”，不是面面俱到那個“全面”，而是要有整體性、協調性、綜合性，要全面解決問題，不能再頭痛醫頭腳痛醫腳，碎片化改革，越改問題越多。

公立醫院改革是醫改的重中之重，他就是牛鼻子，你把這個牛鼻子牽住了，把醫院這個創收機制破了，一切問題迎刃而解。現實情況是，沒有人做這個頂層設計。你看我們公立醫院改革是最核心的，但是沒有人來做這個頂層設計，沒有人來敢牽這個牛鼻子。醫改6年了，現在公立醫院改革還在試點，而試點是“自由行”，沒有規定動作，想怎么做怎么做，都是自選動作。究其原因，就是沒有人做頂層設計，沒有人迎難而上。要整體性、系統性、協調性地推動此次醫療改革，是要做設計的，不能再摸石頭了，是要做好頂層設計。部門利益林立，頂層設計的頂層在哪里？醫療領域暴露的問題也是我們所有改革共性的問題，也是我們下一步全面深化改革要攻克的。

其實醫改很簡單，預防、看病、吃藥、報銷，幾件事綜合起來，一把抓好就可以做好。反而是很多基層，像安徽、陜西、三明一些真正有能力的，真心想為老百姓服務領導就做成了，基層的醫改已經探索出中國醫改的路了，關鍵是把星星之火燎原起來，要靠精兵強將，抓主要矛盾，抓綜合改革、綜合治理、敢于觸動既有的利益。去年我國總的醫療費用近3.6萬億，一半在藥上，藥費的一大半是浪費，把這些不必要的費用削減掉，全國老百姓看病貴、看病難的問題就在很大程度上解決了。