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安全性和效果之爭。

2008 年的無痛分娩中國行團隊中，隨隊的翻譯，北卡羅來納大學的彭萌萌記錄道：“我和一位醫生在值班時遇到了一例產婦婉言拒絕了分娩鎮痛。追問原因時，那位產婦說，沒聽說過，不知道什么東西，我（的產程）也差不多了。”

“在這里很多產婦，甚至醫護人員都不知道無痛分娩對母嬰的好處，好像談的多是負面的東西。”彭萌萌在筆記中寫道。

盡管已經有了很多循證醫學證據支持無痛分娩的安全性，為了避免所謂的“不良影響”，在劇烈的產痛下，大量的國人選擇了剖宮產。

2011 年，人民日報的《剖出來的世界第一，為何剖宮產高燒不退》中，提到中國的剖宮產率 46.2%，位居世界第一。“怕疼”是很多產婦要求剖宮產的一個重要原因。

無痛分娩真的可以完全無痛嗎？這涉及很多數字，以及分寸的把握。希望達到的鎮痛效果中，專業人士認為最理想的一種是感到子宮收縮但不痛。但除此外，因為劑量和個體差異的原因，產婦們會有各種反應：感到三分痛、感到比以前緩解一些、能行走的分娩鎮痛，或是感覺不到任何東西。

一項美國 2000 年左右的研究顯示，大約有 12% 的產婦仍能感到疼痛指數大于 3 的痛感，這其中，開始有效又（隨著宮縮增強）變成無效的占 6.8%。

中國產婦于家屬對無痛分娩最大的擔憂在于它的安全性，會不會對胎兒有什么影響？

復旦大學附屬婦產科醫院（上海市紅房子婦產科醫院，下稱“紅房子醫院”）麻醉科主任黃紹強表示：“現在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術麻醉時濃度的 1/5～1/10，到達胎兒的劑量微乎其微，其作用可以忽略不計。”

在由哈佛大學醫學院布列根婦女醫院的產科主任編寫的一本小冊子中提到，硬膜外間隙注入藥物，不是直接進入血液循環，進入胎兒體內的藥物是極其微量的。

“生孩子過程中使用的口服、肌注、靜脈等其他途徑給的藥物的一部分是要通過胎盤進入胎兒體內的，硬膜外給藥最大的不同是胎兒接觸鎮痛藥物的微量性，這已經是眾所周知的了”。

在那間產房，大部分麻醉醫生都是男性——勞動強度太大。

黃紹強向我講起一些麻醉的細節，“產程的早期只需要一些小劑量的低濃度的就夠了，越到產程后面，宮縮越來越強，頻率也越來越頻繁，這時我們通常采取的是增加劑量，但有時劑量增加也不一定夠，這個時候需要的其實是稍微把那個濃度調高”。然而因為人力的原因，這一點很難達到。

“我們只能盡可能的去個性化，但大多數可能做不到。”在這間產房，大約有 60%～70% 的產婦可以享受到無痛的服務，“除了禁忌癥、產程進展過快，以及一些特殊的個人原因，基本上，只要有要求，我們就會給她們上”。

在黃紹強的辦公室，我看到了那套被很多產婦形容為讓人“從地獄到天堂”的硬膜外設備。

一個女士坤包似的小盒子，負責均勻地向產婦體內泵入麻藥，一根細線連著一支可以按壓的控制器，剛好握在手心，產婦在鎮痛效果不足時按壓便可額外泵入麻醉藥物，增強麻醉效果，還有穿刺用的針管、透明的軟管。操作時，產婦身體蜷成蝦狀，穿刺針穿過產婦腰部的脊椎孔，將一根細小的導管導入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一個充滿神經根的潛在腔隙。

白天，紅房子醫院的產房不是很繁忙——前一天的夜里，那里出生了 5 個嬰兒。整個上午，待產床上只有零星幾個產婦，安安靜靜的。這安靜得益于無痛分娩的采用。

“從前的產房，大老遠就能聽到，殺了我吧，醫生，給我剖吧，”產房護士長的毛麗萍這樣告訴我。這里的醫護人員口袋里都揣著一張“疼痛程度數字估量表”，如果產婦達到了上面“中度疼痛，輕度影響睡眠”的 3 分以上，就可以進行分娩鎮痛了。

“經常的情況是，我們問產婦，疼痛程度 1～10，你覺得自己是第幾級？她們回答，我覺得是 200 級，趕緊給我上無痛吧”。

“從前產婦疼痛的時候，我們去安慰、溝通，其實比較蒼白、無力。上了無痛，產婦不會大喊大叫了，不需要消耗過多體力去抵御疼痛，產力得到了積累，參與度和配合度好了很多”，這位在紅房子工作了 20 多年助產士很注重生產過程中產婦的“參與度”，她認為上無痛提升了產婦在分娩中的參與度。

無痛分娩會不會拉長產程，導致不得不轉剖？紅房子醫院產房主任徐常恩的回答是并沒有發現這一點。他反倒覺得上無痛可能讓產婦宮口開得更快，“有時候，肚子一疼，人就容易無意識地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。

打了無痛之后，放松了，宮口反倒會開得更快。目前，紅房子醫院的剖宮產率大約有 35%，“剖宮產率的降低有各種原因，但如果沒有無痛分娩，剖宮率想達到低于 40% 還是很難想象的”，徐常恩這樣說。

在一項涉及不同國家、多家醫院和 37,000 名產婦的調查中發現，有些醫院的硬膜外鎮痛率在短期內發生了 5～10 倍的增長率，但剖宮產率并沒有隨之增加。

另一項基于石家莊 20,000 余例和溫州 15,000 余例兩個大型產婦數據的研究發現，使用鎮痛后，產鉗的使用率沒有發生變化，剖宮產率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產傷，反而由于母親側切率的急劇下降而減少了母親的產傷。

除了鎮痛，為每間產房配置一個 24 小時的麻醉醫生，還是為了保障安全。胡靈群認為，產科里的麻醉醫生就像 ICU 里的監護醫生，產科醫生負責與孕產相關的事宜，而麻醉醫生負責管理產婦的疼痛，以及監護產婦的各項生命體征。

事實上，他希望通過無痛分娩的推廣，產科麻醉的發展，開展成為了世界圍產醫學主流的團隊醫學，全面提升母嬰安全。

分娩過程蘊含著許多無法預期的風險，常見的，譬如胎兒宮內窘迫或是產婦的大出血，《國際婦產科學期刊》在一篇評論中曾指出，分娩急救是“安全孕產拱門上的拱心石”。在美國的麻醉學界，硬膜外鎮痛管被認為是“預見性醫療”的一個范例——全身麻醉下做剖宮產的產婦死亡可能性大，而如果預先放置這根“保命管”，產婦的安全性也就有了更多的保障。

在緊急情況下，盡快將胎兒娩出的即刻剖宮產，高危病人（例如二胎瘢痕子宮陰道試產）沒有麻醉醫生的保駕護航，有需要盡量避免剖宮產簡直難以想象。美國的保險公司甚至強行規定，產婦必須在有麻醉醫生 24 小時駐守的產房，才并需要分娩鎮痛，才允許進行（剖宮產后）瘢痕子宮陰道試產。

源于分娩鎮痛，致力于母嬰安全的產科麻醉，始于對女性的關懷，最終讓母嬰安全提高到全新的水平。

如果僅僅將產科麻醉定位于分娩鎮痛，僅僅著眼于降低無醫學指征的剖宮產率，這是遠遠不夠的。

在中國，這一點尤其有現實意義。這里昔年曾有 46.2% 的剖宮產率，二胎政策后，那批女性又一次成了孕產婦的一個重要組成部分，發展產科麻醉，開展團隊醫療，普及現代產房對二胎全面開放的今天，尤其有現實意義。

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減少女性的痛苦不劃算？

對于大部分中國產婦而言，“無痛”還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。

在 2004 年《人民日報》的文章中，曾討論了無痛分娩技術難以開展的原因：麻醉醫生缺乏；需要醫院增加投入，降低的剖宮產率卻減少了醫院收入；政府部門又采取了不贊成不反對，“讓技術自己說話”的策略。

目前的中國，“無痛分娩”通常被作為一種“奢侈品”而非基本醫療需求，只有極少數的地區，比如珠三角，把這項技術列入了醫保范圍，在某些地區，無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。

通常，婦產專科醫院的無痛分娩做得比綜合性醫院好。據說，這是因為綜合性醫院的麻醉科需要承擔各個科室的手術麻醉任務，很難分出人力和精力到產房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮痛工作。然而，綜合性醫院的危重產婦更需要產科麻醉的保駕護航。

這樣的結算方式，對麻醉醫生看來也“很不劃算”，沒有體現出麻醉醫生的價值，而沒有麻醉醫生和其他科室的配合，“無痛分娩”就很難推動轄區。

《天空的另一半》中，作者無奈地寫道：“孕產婦的投資，不可能跟其他種類的衛生工作一樣符合成本效益原則。”

在中國現行的公共政策評價體系里，死亡率的降低是一個重要的指標——已有數據表明，麻醉醫生進產房可以降低孕產婦死亡率，但在目前的孕產婦死亡率基數下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個考量范疇里。

而對醫院而言，它需要增加對麻醉醫生和產房的投入，可又不在國家發改委的定價標準里，于是，從醫院財務角度來看，分娩鎮痛似乎成了一項不劃算的投入。

但，那些主動被無痛分娩吸引來的、愿意全自費承擔的產婦，給醫院帶來的口碑、患者量和學科進步，難道不重要么？

“產婦對分娩最大的擔心便是疼痛，作為一個管理者，如果從患者的角度來看，你就不會覺得不劃算了。”上海市第一婦嬰保健院的前院長段濤這樣回答。就像上上世紀辛普森斷言分娩鎮痛只是個時間問題，段濤對這項技術列入收費目錄和醫保目錄也充滿信心。

美國的婦產科學院發布于 2004 年的一份共識文件中寫道：“分娩造成了大多數產婦劇烈的疼痛，在我們醫生的眼皮底下讓產婦經歷如此劇烈的疼痛而不給予已被證實是安全有效的鎮痛治療是不人道的”。

也是在 2004 年，在新華社寫到無痛分娩的那篇文章的結尾引用了中國社會科學院專家李銀河的話：產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明。

這是丁香醫生新開的專欄「偶爾治愈」（微信公眾號：to-cure-sometimes），我們希望記錄這個時代人和疾病、衰老、死亡相抗爭的故事，雖然醫學是偶爾治愈，常常幫助，總是安慰，但在被這三個終極敵人戰勝之前，我們仍然可以選擇和它相處的方式。