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從今年4月開始，原衛生部副部長曹澤毅在《生命時報》醫者茶座版開設專欄，講述他一生中經歷的重要事件和由此收獲的感悟。

最后一篇專欄文章，他將通過一個匪夷所思的真實病例，反思醫療中的遺憾，并分享對醫學和醫療的思考。

撰文專家

曹澤毅，原衛生部副部長、我國著名婦科腫瘤專家

“我像一艘破舊不堪的船，沉到了海底”

今年7月初，我接到一位學生的電話，她說，有位卵巢癌晚期病人奄奄一息，家人不想放棄，但多家醫院拒收，她評估自己所在的醫院不具備救治這位病人的條件，希望我能幫忙判斷一下還能不能挽救，給病人家屬一個確切的答復。我同意了。

過了一會兒，患者母親給我打來電話：“曹院長，感激您愿意救我女兒，我們真的走投無路了……”我打斷了她的話，忙問：“患者現在在哪？能不能送到我們醫院？”患者母親哭著說：“女兒特別虛弱，目前住在ICU病房（重癥加強護理病房），不能起床和移動，真不知道怎么帶她過去找您？”我說：“那我過去看看，但必須由患者所在的急診搶救中心請我會診才行。”搶救中心已對患者束手無策，立刻同意我去會診。

患者衰弱地躺在病床上，43歲的她滿頭白發，面無血色，四肢骨瘦如柴，腹部頂著一個巨大的腫瘤，整個人就快被腫瘤“吸干了”。病人的特征給人的第一感覺就是癌癥晚期病人。不過，也不一定，還需進一步排查。患者母親說，病人未婚，沒有過性行為。這就不便陰道檢查，但通過肛門可以做個盆腔檢查。患者起初堅決拒絕檢查，可能因為擔心檢查疼痛難忍。我戴上手套，輕聲告訴她忍耐一下就行，將手指插入肛門探查盆腔情況。患者尖叫了兩聲，我很快把手退了出來，心里卻有數了。一般來說，如果是卵巢癌晚期，盆腔底部、子宮旁邊會有疙疙瘩瘩的腫瘤組織，但我用手一掃，沒有摸到疙瘩，像是一個較大囊性腫瘤的底部。根據我的經驗，這個巨大腫瘤或許并非惡性晚期，還有救的機會，于是馬上安排患者轉院事宜。

近年來，我在北京的中國醫科大學航空總醫院做名譽院長，并在婦科門診、查房和手術。實事求是地說，轉入這樣一位救治風險極高的患者，對醫院和醫生而言都是挑戰，病人雖然迎來“生機”，可一旦結果不好，醫生也許就要面臨“死機”。不是所有醫生都愿意與患者共擔風險。

航空總醫院很快同意我的意見收入病人。患者當天下午順利入院，但嚴重營養不良和貧血，血紅蛋白只有63克/升（女性正常值為110克~150克/升），這種情況無法施行任何手術。我交代病房醫生馬上輸血，隔日一次，給予靜脈營養支持，爭取盡快改善機體情況，以便開展手術。

一周后，手術如期進行。術前，我估計手術可能很困難，一是患者身體情況不好，二是腹部巨大腫瘤此前在多家醫療機構進行過多次穿刺引流，瘤內液體可能通過穿刺孔流到腹腔，導致多器官粘連，患者很有可能死在手術臺上。我把風險如實告知患者母親，希望如有不測她能理解。她說：“事到如今，我相信您。只要您愿意做這個手術，就算失敗，我也能接受。即使女兒走了，我也希望她不要把大瘤子帶在身上。”

開腹后，情況果然十分困難：腹腔已被腫瘤占滿，上面長到肝下緣，與肝臟、側壁腹膜粘連，頂部與大網膜、胃、十二指腸、小腸粘連，右側與盆壁、結腸粘連；左下腹穿刺引流處腫瘤破裂，黃色的壞死組織與腹壁粘連；變薄的膀胱附著于腫瘤下方。

開腹后，我們謹慎地分離瘤體，在腫瘤表面造口，吸出黃色稀果凍樣液體5000毫升；瘤子沒有縮小多少，但可發現其來源于右側卵巢，左側卵巢正常，但粘連于子宮左側；冰凍病理提示“粘液性腫瘤，部分癌變”，遂將整個右側卵巢一并切除，取出的爛肉樣組織有滿滿兩盆（口徑約25厘米的盆）。過程中，患者血壓一度低到49/27毫米汞柱，持續輸血才得以改善；剝離小腸、膀胱等處粘連后，多處滲血。止血后，我交代助手醫生完成后續手術。

助手醫生考慮如果關腹后繼續滲血非常危險，且對小腸破損有點擔心，便找來外科大夫協助，以求更保險些。外科大夫認為，需要在腹腔填充紗布止血，等血止住兩天后再開一次腹，取出紗布，到時再修復小腸。對此，助手醫生心里打鼓，打電話征求我的建議，我就急了！填充紗布可能增加感染風險，患者已極度虛弱，最好不要二次開腹。小腸只是漿膜層輕度破損，腸壁完好，不需要特意修復，填充紗布反而可能壓壞小腸。上述風險可能會使救治前功盡棄！我立即回到手術臺上，再次根據經驗決定關腹，只在右上腹和左下腹留置兩根引流管，以便觀察和排出滲血，我有信心滲血可以好轉。其實，助手醫生和外科大夫的考慮也沒有錯。只不過，醫生在危急、關鍵時刻，不但要有豐富的臨床經驗，還要有對病人的全面了解、責任感、魄力和擔當。

術后，病人進入ICU病房，腹腔引流出的滲血逐漸減少，24小時后僅為20毫升。4天后，病人情況平穩，回到普通病房，飲食恢復，我鼓勵她早點下床行走。我去看她時，她緩慢地說：“我像一艘破舊不堪的船，沉到了海底，是您把我撈了上來，又讓我看到陽光。”我輕撫她的額頭，握住她的手，對她說：“好好吃飯和活動，一切都會好起來！我們只切了一側卵巢，保留了子宮，如果遇到合適的人，你還有機會生兒育女。”病人哭了，我也眼眶濕潤。

手術后，曹澤毅教授去病房探望患者

“只要讓我女兒吸上氧氣，去哪都行”

我了解到，患者及其母親的文化素質都很高，可為何把病拖到如此嚴重才尋求救治呢？患者母親向我講了前因后果，過程令人吃驚。

患者的父母都是大學老師，家教很嚴。患者從小學習成績優秀，從北京一所重點高中考入了名牌大學讀書。但畢業后，她在工作和感情上均遭遇了挫折，對此父母沒有給予安慰和鼓勵，導致父女、母女之間慢慢疏遠，患者越發孤僻。

后來，患者不再工作，在北京郊區一個農村獨居了三年半，期間可謂與世隔絕，全靠父母定期送來食物和日用品過活。患者很孤獨，便養兔子陪伴自己，夜里害怕不敢閉眼，就晝夜顛倒，晚上活動白天睡覺。2018年3月底，家人見患者面黃肌瘦、腹部腫大、情緒極其低落，百般勸說，患者才離開小院到市里就醫。

患者首先來到北京一家公立三甲精神專科醫院，起初被收入院，但檢查發現血漿蛋白和血紅蛋白很低，院方認為風險很大，要求家屬自行聯系轉入綜合醫院治療。患者本就抗拒就醫，再加上家屬一時聯系不上綜合醫院，于是回到城里家中。此后將近一年，患者還是按照在農村獨居時養成的習慣生活，在臥室里養兔子，晚上活動白天睡覺，不讓父母進自己房間。

到了今年3月，患者母親發現女兒肚子越來越大、咳嗽、不能平躺，擔心身體情況惡化，便將其送到北京一家私立精神專科醫院就診，檢查發現“盆腔包塊、胸腔積液、腹腔積液”。院方認為患者存在生命危險，建議轉入三甲醫院就診。患者母親拿著女兒的檢查材料去了好幾家大醫院，對方均以“沒床位”等理由拒收。

3月24日，患者因呼吸困難來到北京一家著名公立三甲綜合醫院急診，急診科請婦產科、泌尿外科、呼吸科會診，做了胸腔和腹腔穿刺置管，引流積液，但沒收其住院，患者再次回到家中。隨后，患者母親通過個人關系找到這家醫院一位腫瘤科大夫咨詢，對方翻看材料后稱：“卵巢癌晚期，還能活兩個月左右，治不了了，去做臨終關懷吧。”患者母親聽到醫生的“宣判”，當時就傻了。自此她便認為女兒得了絕癥，救治可能性幾乎為零。欠缺醫學常識的她不知道：病理檢查才是診斷腫瘤的“金標準”。這位醫生沒見到患者，就做出如此判斷，欠妥當。

患者母親走投無路，將女兒的情況發到微信朋友圈：“希望大家能幫幫忙，找一個可以接納我女兒的醫院，我擔心她在家里撐不住了”。隨后一個親戚告訴她：“北京有家私立的中西醫結合腫瘤醫院治療這個病特別好，我閨蜜就在那里治好的。”心急如焚的患者母親如同抓住一根救命稻草，馬上聯系這家醫院。讓她感動的是，對方沒有愛答不理，而是一口答應收治。

患者入院后，院方以卵巢癌晚期的說法為依據，進行中西醫治療，但患者藥物過敏反應不斷，甚至排斥打點滴；期間，患者還聽從醫生建議，做了3次“高強聚焦超聲腫瘤治療”（也叫超聲刀，就像太陽光通過凸透鏡聚焦，超聲波也能聚焦，超聲波穿透身體在腫瘤部位聚焦，形成60℃以上高溫，“燙死”腫瘤組織，從而達到治療目的），每次3000元。很顯然，患者病情并不適合該療法，不僅起不到治療作用，還帶來了發燒等負面后果。患者此后嚴重不適，強烈要求出院。從3月27日入院，到6月10日出院，她在這家醫院共花費超18萬元，醫保報銷13萬元。

6月29日凌晨，患者呼吸困難，撥打120后，被送至北京一家急診搶救中心。患者母親回憶說，急救車上工作人員問她想去哪家醫院，她回答：“只要讓我女兒吸上氧氣，減輕一點痛苦，去哪都行。”急診搶救中心搶救中，再次做了胸腔和腹腔穿刺置管引流，并將患者收入ICU病房，維系生命。由于診治水平不足，院方建議馬上轉院。此后患者母親多方求助，才找到我。

回顧患者的就醫經歷，她在北京，不是偏遠農村；她和家人都是知識分子，不是目不識丁；她去過那么多次醫院，卻沒得到恰當診療……整個過程簡直讓人不可思議，怎么會這樣？

病例帶給我們的幾點思考

通過這個病例，希望大家和我一起思考幾個問題。

◎病人和家屬為什么把病拖到這么晚？

“高學歷”并不能和“高健康素養”劃等號。從患者角度而言，受到一些打擊，就把自己隔離起來，是不對的。人在封閉、孤僻的心理狀態下，免疫力會降低，容易得病，甚至腫瘤。多年營養不良、嚴重貧血和低蛋白血癥，更是使她衰弱，在腫瘤面前不堪一擊。

從家屬角度而言，發現孩子心理問題后沒及時干預，即使自己解決不了，還可尋求專業人士幫助，不能任其發展，直到差點釀成悲劇；尋醫問藥期間像是“沒頭蒼蠅”，雖然帶女兒去過多家醫院，得知是卵巢腫瘤，但遲遲沒找到權威的婦科腫瘤醫生診治，以致聽信非專科醫生的一面之詞，越走越偏。這中間有醫院和醫生的問題，不過，患者健康素養很低也是事實。

把這個病例講出來，就是希望大家主動提高健康素養，掌握一些常見病的防治知識和就醫思路。

另外，生活中即使遭遇挫折，也要盡可能保持陽光的心態。要有朋友和傾訴對象，不能孤立，甚至脫離社會。

◎醫院和醫生該不該幫助患者尋找適合的診療途徑？

在這個病例中，我們看到，多家醫院均要求患者自行聯系專家和醫院，沒有提供任何幫助，這是當前司空見慣的現實情況。

在診療問題上，醫生一定比患者懂得多，從人道主義上講，醫生可不可以多花一點精力，幫助患者找到適合的醫院和醫生，以便進行下一步的治療？而且，即使是精神專科醫院，在發現病人血紅蛋白很低后，是不是也該做個全面評估以利于早期發現腫瘤？哪怕患者離院，能否注重隨訪，督促盡快就醫?如果少些袖手旁觀，是不是可以避免很多遺憾？

我迫切希望我國建立完善的轉診體系，使醫療不再“斷裂”，讓上述問題的“正確答案”不再是對醫院和醫生的強求。

即使患者不托人、不找關系，仍能得到合理安排，不再走彎路。

◎多次穿刺和超聲刀是否充分考慮患者獲益？

手術中，我們看到，腫瘤占滿患者腹腔，此前幾次穿刺引流導致腫瘤破裂，囊液流到腹腔，造成多器官粘連，大大增加手術難度和出血。如果事后再問那些醫生，當時為何進行腹腔穿刺？他們的回答或許是“誤把腫瘤囊液當作腹腔積液處理”，比較草率。

其實，這涉及一個原則問題：當我們高度懷疑患者是卵巢腫瘤時，不可隔著肚子盲目穿刺；必須判斷腫瘤大小，除了腫瘤，腹腔還有多少空間，存在多少積液；穿刺是為了引流腹腔積液，絕不能碰到瘤子，因為瘤子里的囊液一旦流出，良性的會造成腹腔感染和器官粘連，惡性的就是癌細胞擴散。這么做會使一個本身不難治療的病例，變得極復雜且困難，甚至不可救治。這個治療原則看來需反復強調。

在婦科腫瘤領域，超聲刀常用于治療6厘米以下實性子宮肌瘤，不適用于巨大囊性卵巢腫瘤，一旦打穿同樣會導致一系列嚴重后果。因此，專業的醫生不應該給出這個治療方案。

希望醫生同道給患者進行創傷性檢查或治療時，一定要慎重，不能為明確診斷或解決眼前一點問題，而給病人帶來更大的風險和傷害。

另外，即使技術手段再發達，一名醫生也不能遺忘親自用雙手為患者觸診、進行盆腔檢查的基本功訓練。

一摸一查，手上的感覺是任何儀器都不能取代的，可獲得其他檢查提供不了的信息。

◎患者為何一再被拒收？

若把這個病例拿給婦科腫瘤醫生們討論，大家一定分析得頭頭是道，為什么不早治，為什么不找對的大夫……但你若問，誰能伸手救她？也許就會沉默下來。因為大家知道，風險太大了，不完全是技術水平問題，而是醫生愿不愿意和患者共擔種種風險。

不夸張地說，如果沒找到我，有沒有醫生愿意救她，她能否活到現在，都是未知數。其實，我也會想手術困難、病人下不了手術臺怎么辦，但這些問題只是一閃而過，我主要考慮的是如何千方百計地把手術做好。如果我糾結于那些問題，就會以保護自我為目的，就會膽怯、保守，就會該做的不做、該多做的少做。事實上，如今不少大夫就是如此行事，但也不能完全怪他們個人，行為背后還受到醫患關系、醫院考核、醫保控費等諸多因素的影響，其中醫患關系是個突出問題。如果醫生在診療中，更多考慮的是萬一出點問題，患者很不理解，跟我鬧、拉橫幅、打官司，甚至傷害我，我該如何保護自己，那么，最后承擔惡果的一定是病人及其家庭。

希望醫療政策、法律法規日趨完善，從制度上減少醫生的后顧之憂。醫患之間更要增加了解。

醫生應牢記：

“對任何一位危重病人，不能光聽家屬和他人敘說，必須親自去看病人，他不能來你就過去；

任何決策都應從病人出發，把病人放在第一位，勇于擔當和負責，而不停留于喊口號；

不僅治好眼前的病，還要考慮患者的生活和家庭，讓他少受一分痛苦，為他節省每一分錢。”

這三點是我一生的行醫準則。患者也應尊重醫生，了解醫學的局限性。彼此信任，風險共擔，這才是醫患關系該有的樣子。

如今，患者已經回到家中，身體慢慢康復，經歷這次生死磨難后，她的思想變得開朗起來，開始陽光的生活，計劃著美好的將來。整個救治過程中，患者家屬沒有送過我一點禮物和紅包，但每次和母女二人接觸時，都能從她們的眼光里感受到真誠的感激之情，這是對醫生最大的安慰，也是最大的鼓勵。

本文由生命時報記者李迪采訪整理