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村醫吳華（化名）想好了，如果這個月“在村衛生室看門診不能使用醫保報銷”的問題還不能解決，他就要向縣衛健部門“再催一催”。

吳華今年57歲，家在河南中南部某縣。上世紀八十年代末，剛剛初中畢業的吳華接替了其姑父的工作，成為當時村醫療站的一名赤腳醫生。迄今，吳華工作已滿38年。眼看著三個孩子都考上大學，自己距離退休越來越近，他愈發焦慮村醫的待遇和保障問題。

吳華所在的鄉，大多數村衛生室至今還沒有被納入醫保支付的定點名單，村民診療仍需自費。近年來，在交通便利后，“村民看病問藥總愛往鎮上跑”，這讓吳華苦惱不已。

改變正在發生。6月1日，河南發布全國首個地方性的健康促進條例。其中明確，對緊密型縣域醫共體實行醫療保險基金總額付費，強化總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。

村衛生室是農村醫療的“最后一公里”，但近年來，鄉村醫生的工作重心正向基本公共衛生服務傾斜，診療能力則被忽視和削弱。“醫保政策不支持，診療收入就沒法提高。”吳華說。

陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才對記者表示，村衛生室基藥的使用也與基藥是否在醫保目錄內密切相關。未來如果繼續把基本藥物使用情況與村衛生室實施基本藥物制度補助資金掛鉤，村醫將處于“兩難境地”——不用基藥影響補助，使用不在醫保目錄內的基藥，醫保不予支付。

今年以來，為了維護村醫隊伍的穩定，推進農村分級診療，中央和地方頻頻下發改善村醫收入和保障機制、增進村醫服務質量的文件，但多地村醫、基層管理人員和醫改專家告訴記者，由于處方和診療權沒有完全下放、醫保制度的報銷規定還不健全，籌資支付的渠道、方式和能力整體有待優化，加之部分地區財政撥款落實不到位，目前，村醫的生存和發展狀況依然堪憂。

“農村的基層衛生服務發生在村衛生室，廣大的村民，特別是弱勢人群更容易獲得，村醫隊伍的穩定性和服務水平的提升關乎衛生服務領域的公平性。目前，村醫隊伍后繼無人，村醫工作能力和服務質量等問題還很突出。”中國-蓋茨基金會農村基本衛生保健項目戰略指導委員會成員、蓋茨基金會高級項目官及高級政策顧問汪宏在接受第一財經采訪時稱。

怎么改變？汪宏表示，基層醫療衛生服務要有穩定的投入機制。通過進一步改革基層衛生服務的籌資和支付方式，因地制宜地探索醫保資金購買基本醫療與公共衛生服務的可行方式，探索整合基本公共衛生服務基金和醫保基金，建立整合型的按人頭支付方式，實現“村民能承受、村醫不虧本、醫保不出險”的三方共贏的籌資與支付機制。

公衛經費到付率不足

“這三年，拿到一份錢，但要干兩類活，操四份心。”吳華說。

“一份錢”是一般性醫療服務收入。“兩份活”則是在前述一般性醫療服務基礎上，加上政府基本公共衛生服務項目；此外，還需要顧及硬件設備的老化維修和每季度一次的基礎公共衛生服務考核以及其他常規和突擊檢查，故而需要“操四份心”。

在正常年份，基本公共衛生服務補貼是村醫收入的最主要來源。2022年，中央財政下達基本公共衛生服務補助資金685億元，下達基本藥物制度補助資金91億元。但多地村醫、縣衛健體系人員告訴記者，長期以來，中央補助資金落實到地方層面，均存在被稀釋的問題，乃至因資金滯留，導致村醫的工資減少。

吳華算了筆賬：村里2680多人，配有三名村醫，2020、2021和2022年基本公共衛生服務經費人均財政補助標準分別為74元、79元和84元。按人頭計算補貼，只要經費能夠按時發放，加上基本藥物補貼等其他補貼，村醫每年每人可以拿到2萬左右，如果再算上一般診療收入，“還能維持發展”。

但新冠疫情暴發后，更多地區財力吃緊，在基本公共衛生服務領域的資金撥付速度也因此趨緩，吳華遭遇的“基本公共衛生的補助標準提高了，但村醫實際獲得感減少”的現象，并非個例。

“在制度設計上，出于穩定村醫隊伍的需要，近五年來，國家政策正在不斷加大對鄉村醫生在基本公共衛生資金分配上的傾斜，但激勵效果仍取決于資金到付率情況。”河南宜陽縣衛健委副主任劉跟黨對記者表示。

劉跟黨調研了解到，目前，確有一些縣存在公衛補貼滯留、緩發的情況。“每年村醫的公衛經費分季度按比例發放。依照規定，一季度一般需要發放75％。新冠疫情以來，縣里如果能在年內完成公衛補貼發放計劃，就很不容易了。”

汪宏提到，基本公共衛生服務是中央與地方共同財政事權。越是經濟欠發達的地區，中央財政的占比越大。但也正是因為地方對中央轉移支付的依賴，在財力吃緊、地方管理效率較低的情況下，村醫保障就成了問題。

現行基本公共衛生服務支出責任實行中央分檔分擔，五檔中有三檔中央分擔比例達到或超過五成。其中，甘肅、廣西、貴州等12個省（自治區、直轄市），中央分擔80%；河北、河南、安徽等10個省，中央分擔60%；遼寧、福建、山東3個省，中央分擔50%。

甘肅省衛健委2019年公布的《關于2018年度國家基本公共衛生服務項目績效評價情況的通報》顯示，一些縣區資金撥付進度緩慢，資金到位率低。有的地區截至當年4月份仍有超900萬元未下撥，近150萬元沒有下達計劃。多地撥付村衛生室的補助僅為預算資金的8％～30％。其中，天水市秦州區、甘谷縣抽查機構截至2018年12月31日，人均到位資金最高的只有41.54元。

對于前述問題背后的原因，甘肅省衛健委揭示了三點：其一，受績效評價時間、結果應用等因素影響；其二，部分地區村醫基本公共衛生服務能力較低，將服務數量與資金撥付掛鉤后，村醫承擔基本公共衛生服務項目任務量不足；其三，部分縣區財務制度執行管理不嚴格，存在不合規支出現象，將基本公共衛生服務項目資金撥付至專業機構、縣級醫院等非基層醫療衛生機構使用。

與此同時，2017年，中央出臺文件規定40%左右的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔。截至目前，河南、貴州等省份已經將村衛生室承擔的服務比例提高到了50%。

村醫的公衛補助是多勞多得，村醫任務量提高，意味著補貼配置比例也相應增加。但覆蓋人群減少，可能會稀釋村醫的獲益。過去幾年，隨著城鎮化和人口流動增加，加之“機構全覆蓋”的剛性要求，一些村醫“按人頭”拿到的政府補助總額因服務人口總量較少或減少而下降。

“村里人口不足500，半做村醫半干農活養家。”北方某村村醫表示。

“老的退不出，新的留不住”

根據汪宏觀察，目前，村醫隊伍不穩定背后，與中國基層衛生服務的籌資和支付體制不完善相關，后者又可具體分為三點：

第一，基層衛生服務的資金是不足的，讓保障機制難以落地；第二，資金費用雖然分配到基層衛生服務，但是公平性存在一定的問題；第三，激勵和約束機制的不協調，資金的激勵機制和資金的碎片化較為嚴重，激勵機制有時候甚至出現扭曲，導致在鄉村兩級基層醫療衛生服務體系中，資金和資源配置可能構成競爭而非合作關系，影響村民在基層獲得高質量的醫療衛生服務。

河北村醫老李對“約束多，激勵少”也深有體悟。“每季度一次的公衛考核，如果不合格，公衛補貼中的績效部分會受到影響。此外，還有一些抽檢。檢查的部門也不一定相同，但內容往往有重疊。對于我們在檢查中反映的如維護經費沒到位等問題，遲遲沒有反饋。”

近年來，多省份針對農村疾病譜系變化和更高層次的防治需求，額外增加了新的公共衛生服務項目，并細化了對村醫的考核內容，從機制上保障村醫待遇水平的提高。

比如，根據福建省財政廳和衛健委在去年年底聯合發布的《福建省基本公共衛生服務補助資金管理辦法》，該省“基本公共衛生服務項目”在原12大類基本公共衛生服務內容基礎上，新增“老年健康與醫養結合”等8項其他基本公共衛生服務內容。

該辦法明確，對于“其他基本公共衛生服務”，省級財政在統籌中央資金的基礎上，根據各地具體項目工作任務量、補助標準和績效因素等安排補助資金。某市縣（省級項目實施單位）應撥付資金=某項基本公共衛生服務任務數×補助標準，同時綜合考慮績效評價因素確定。

但在相關項目落地過程中，村醫“無酬服務”亦有可能發生。

吳華告訴記者，村衛生院需要按照服務簽約名單，給高血壓、糖尿病等常見病患者開展健康服務。但實際服務量多于補貼額中的“人頭數”。這是因為，在當地，政府公衛撥款是通過有關部門“先確定‘盤子大小’，再按每村人口多少比例分配”。所以，他們村此前被分配到了120個服務名額，但村里實際患者人數明顯更多。

除了激勵機制，保障則是村醫的另一關切。

劉跟黨告訴記者，針對鄉村醫生因在“編制外”，而無法繳納“五險一金”和養老保險金，沒有晉升渠道等問題，近年來，“鄉聘村用”成為農村地區的常見解決辦法。然而，在實際招募中，村醫往往被“卡在了條件上”。

劉跟黨說，通常情況下，“鄉聘村用”需要符合二道“門檻”，一是村醫年齡規定在45歲以下；二是取得執業資格為執業（助理）醫師。后者在地方崗位培訓經費到位的背景下，可以通過上級醫療衛生機構組織培訓加以解決，但前者與養老險繳費需繳滿15年相關，是剛性約束。

《2022中國衛生健康統計年鑒》顯示，2021年全國鄉村醫生中，年齡在45歲及以上的占比近八成。其中，45～54歲的占比34％，55～59歲的占比12.1％，60歲及以上占比28.8％。

僅年齡這一檔，2021年僅約1/4的村醫符合“鄉聘村用”招聘要求。

老齡化的加深還與“老的退不出，新的留不住”現況有關。

一名長期關注基層醫療事業的醫改專家告訴記者，多年以來，多地鄉村醫生流失率嚴重。但老一輩的鄉村醫生往往不在流失率指標的分子之中，養老機制的不完善制約他們的退出。

記者調研結果與之類似。截至目前，安徽、江西、河南、青海等省份對在村衛生室連續工作10年以上的鄉村醫生每人每月給予不低于300元的養老補助等。但安徽和河南多地“60后”村醫告訴記者，盡管村醫可以靈活就業人員身份參加職工基本養老保險，但實際參保者寥寥。大多數村醫在退休后，除了300元的政府養老補助，沒有其他保障，所以他們往往選擇繼續堅持。

而在中青年鄉村醫生流失的背后，前述醫改專家認為，存在薪酬待遇、工作中“水土不服”等多方面因素。

截至2021年年底，全國平均每個村衛生室年診療量僅有2239人次，這意味著每天僅有6個患者就診。

6月6日午間，在接受第一財經采訪時，吳華已經半天沒有遇到患者了。“現在是診療淡季。收入經常一天不過百。”

“如果村醫月收入可以足額發到5000元，那么我們也可以勸說一些村醫留下來發展了。”一名中部地區某村村支書對記者表示。

“水土不服”則是因為供需錯配。前述醫改專家解釋說，一方面，該類人才自身職業發展、專科能力提升的需求或與實際不符；另一方面，在農村地區，村民對于“老醫生”的信任程度更高，對于年輕醫生和新技術的使用存在一定認知偏見。

安徽某醫學專科院校預防醫學專業副教授對記者表示，村衛生室問診量不多，病人臨床癥狀處理簡單，這不符合醫學生從校園走向工作崗位后，積累臨床經驗和增加專科能力的訴求。

為了增加村衛生室崗位對醫學畢業生的吸引力，劉跟黨所在縣去年采取的辦法是以縣醫共體的名義招聘，并明確基層人才的雙向流動機制。“但崗位依然沒招滿，最終3名留下來了。”

定向培養是另一種增加村衛生室“新鮮血液”的辦法，但記者了解到，較長的簽約時間讓一些原本有意愿回家鄉發展的醫學畢業生躊躇不定。

比如，根據5月中旬浙江省衛健委發布的《浙江省基層衛生人才定向培養管理辦法（試行）（征求意見稿）》，定向培養人員完成住院醫師規范化培訓或助理全科規范化培訓后，按照協議到基層醫療衛生機構服務不少于5年，規范化培訓時間不計入服務年限；在服務期內，定向培養人員不得因個人原因，提出提前解除聘用合同的要求。

如何破局

近年來，劉跟黨和他的同事一直在思考一個問題：村衛生室和村醫減少或不足，是目前存在的客觀事實，如何讓農村基層群眾還能保質保量地獲得基本醫療衛生服務？

去年一項工作的進展讓他們看到了希望。這項工作是通過打破行政縣和鄉鎮兩級醫療衛生服務資源配置的思路，將幾個區位相鄰，都因老村醫退休后，逐漸無人接管而走向“死亡”的村衛生室進行合并，重新選址、擴建，形成占地100多平方米的“聯合村衛生室”，劃歸鄉衛生院管理。

此后，對于符合條件的村醫，改由鄉鎮衛生院直接聘用，身份由個體轉變為鄉鎮衛生院員額管理人員。這些“鄉管村用”的村醫還將和鄉鎮衛生院的醫務人員一起，共同組建“家庭醫生團隊”。“家庭醫生團隊”中的鄉鎮衛生院醫生需要定期下派到“聯合村衛生室”，駐點開展工作。

據劉跟黨介紹，這項工作是在“河南城鄉居民健康簽約服務試點”基礎上推行的“地方性策略”。按照河南省的最新要求，簽約醫生團隊向簽約居民提供約定的基本醫療和公共衛生服務，收取簽約服務經費等補助。該筆費用通過基本藥物補助、簽約服務付費和基本公共衛生服務經費等籌資渠道合并解決。每個簽約對象的服務經費由鄉村兩級機構對半分配。如果足額發放，村醫人均政府撥款（基本公共衛生服務補貼、基藥補貼和簽約服務經費）總額達56元。

“但要想前述要求從理論變成實際，有兩個前提，一是推進村衛生室產權公有和實現醫保在基層的廣覆蓋，二是保障鄉、村兩級人員在任務量與經費分配上的對等。”劉跟黨說。

同省份的吳華也提到，將更多符合條件的村衛生室等納入門診統籌定點，并以此提升診療收入，是他們縣村醫目前最大的訴求。

6月1日，《河南省基本醫療衛生與健康促進條例》正式實施，其中明確，對緊密型縣域醫共體實行醫療保險基金總額付費，強化總額預算管理，建立結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。

6月6日，湖南省衛健委、醫保局亦公開承諾，預計在今年8月底前，會實現將符合條件的村衛生室全部納入醫保定點范圍。

除河南、湖南兩省之外，今年以來，山東、江西、貴州等省份下轄地區也圍繞拓展農村基層的醫保門診保障范圍、便利醫保結算條件等方面做出新部署。

貴州習水縣提出，在推進“三醫聯動”改革中，優化調整村衛生室醫保支付政策，取消網絡費，新增一般診查費補助2元、取消5%的質量保證金，門診報銷由原來的90%提高到95%，由醫保基金對家庭醫生簽約補助3元。

在多地優化村衛生室醫保支付政策的同時，國家相關頂層設計也已經出臺。

今年2月，《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》（下稱《意見》）發布。其中提到，要加大醫保基金支持力度。對緊密型縣域醫共體實行醫保基金總額付費。建立結余留用、合理超支分擔機制。積極通過鄉村一體化管理實現村衛生室醫保結算，在有條件的地方支持將符合條件的村衛生室納入醫保定點管理。

汪宏表示，推進醫保門診統籌，合理提高醫保基金對鄉村醫療衛生機構的總額控制指標，并逐步提高縣域內醫保基金用于鄉村醫療衛生機構的比例，這些將有利于醫保資金更合理地配置和使用。

汪宏說，首先，通過診療下沉，基層首診，有利于避免不必要的資源浪費，實現醫保總額控制。其次，當醫保留有結余后，基于家庭醫生制度，可以通過對結余資金的二次分配，進一步提升鄉、村兩級醫務人員績效收入。最終，當這樣的收入機制打通后，村醫收入水平和服務的積極性能夠得到顯著提升，在村民對基層就診產生依賴和信任后，基層的醫療服務體量也會得到保障。

“難點在于村醫處方受限多，可以使用的藥品太少。”徐毓才對第一財經表示，即便村衛生室被納入醫保定點機構，醫療服務范圍沒有得到延伸和擴充，村醫收入實際提升空間也很有限，并將制約村醫臨床能力的提升和村醫的職業吸引力。“放權是破題的關鍵。”

根據《處方管理辦法》的規定，只有經注冊的執業醫師，才能在執業地點取得相應的處方權。但截至2021年，我國村衛生室執業（助理）醫師共475824人，占人員總數的三成左右。上述《意見》也提到，要探索在鄉村醫療衛生機構賦予公共衛生醫師處方權。

（作者：吳斯旻）