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微信公眾號(hào)“中國(guó)應(yīng)急管理”消息，5月16日，云南省市場(chǎng)監(jiān)督管理局公布了《紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調(diào)查報(bào)告》。

2023年10月18日11時(shí)50分許，云南省紅河州彌勒市佛城商都一期發(fā)生一起較大電梯墜落事故，造成4人死亡、16人受傷。

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故是一起由于事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位未按規(guī)定進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保、使用單位主體責(zé)任不落實(shí)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)而導(dǎo)致的較大特種設(shè)備責(zé)任事故。

調(diào)查報(bào)告披露，事故電梯維保單位人員在進(jìn)行年度維保時(shí)弄虛作假，甚至不到現(xiàn)場(chǎng)開展工作，電梯使用單位對(duì)此卻放任不管……電梯檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)部分項(xiàng)目也沒有開展實(shí)質(zhì)性檢驗(yàn)，出具結(jié)論失實(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。

一系列的錯(cuò)誤行為，導(dǎo)致了事故隱患沒能被及時(shí)消除，最終導(dǎo)致慘劇發(fā)生。

事發(fā)經(jīng)過：

2023年10月18日11:49:52——電梯停靠四層，轎廂內(nèi)有1名電梯司機(jī)；

11:49:58——19名乘客陸續(xù)進(jìn)入事故電梯，電梯司機(jī)按下一樓呼梯按鈕，轎廂門關(guān)閉；

11:50:31——電梯向下運(yùn)行；

11:50:43、11:50:44——電梯發(fā)生連續(xù)兩次抖動(dòng)；

11:50:48——轎廂下墜至底坑。

事故直接原因

事故電梯從上端站向下行駛過程中，對(duì)重反繩輪滾動(dòng)軸承因疲勞剝落失效，出現(xiàn)卡死或卡緊現(xiàn)象，對(duì)重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側(cè)止擋板各有一個(gè)螺栓剪切斷裂，導(dǎo)致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對(duì)重反繩輪軸端（轎廂側(cè)）與對(duì)重上橫梁之間脫出并與對(duì)重分離，對(duì)重墜落底坑，轎廂失去對(duì)重牽引后墜落底坑。

轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過程中，限速器下行機(jī)械動(dòng)作失效，未能提拉安全鉗，導(dǎo)致安全鉗未動(dòng)作，未能在轎廂下墜時(shí)制停轎廂，轎廂墜落底坑。

事故間接原因

1.事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位（上海愛登堡電梯安裝工程有限公司）沒有嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范要求對(duì)事故電梯進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保。事故電梯維護(hù)保養(yǎng)單位管理體系不健全，事故電梯維保質(zhì)量管理缺失；對(duì)電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能培訓(xùn)不到位。維保人員在對(duì)事故電梯進(jìn)行年度維保時(shí)弄虛作假，沒有到現(xiàn)場(chǎng)開展工作，未發(fā)現(xiàn)對(duì)重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對(duì)事故電梯進(jìn)行半月、季度、半年、年度維保時(shí)，沒有對(duì)限速器進(jìn)行潤(rùn)滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發(fā)現(xiàn)限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患，事故隱患得不到及時(shí)消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.事故電梯使用單位（彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司）安全主體責(zé)任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責(zé)任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓(xùn)，未履行對(duì)維保過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)的職責(zé)，放任維保人員弄虛作假行為，開展定期自行檢查不到位，導(dǎo)致事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。

3.電梯檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司）未嚴(yán)格按照有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范及其質(zhì)量管理體系文件要求對(duì)事故電梯開展定期檢驗(yàn)。電梯檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)云南項(xiàng)目部電梯檢驗(yàn)質(zhì)量管控不到位，檢驗(yàn)人員在實(shí)施事故電梯定期檢驗(yàn)時(shí)，對(duì)電梯維保和使用單位落實(shí)相關(guān)責(zé)任、自主確定設(shè)備安全等工作質(zhì)量判定失實(shí)，對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目未開展實(shí)質(zhì)性檢驗(yàn)，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護(hù)裝置試驗(yàn)”檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)論失實(shí)等問題，出具的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論嚴(yán)重失實(shí)，未能發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

8人被建議移交司法機(jī)關(guān)

1.趙永青，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營(yíng)銷工程三中心維保部維保經(jīng)理。對(duì)云南區(qū)域維保工作未執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范和公司管理制度失察失管，未糾正和制止維保人員對(duì)事故電梯沒有進(jìn)行實(shí)質(zhì)性維保的問題。對(duì)維保隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)王前軍疏于管理，對(duì)王前軍未參與事故電梯的維保工作失察失管。沒有督促王前軍對(duì)成彪維保工作質(zhì)量進(jìn)行考核。對(duì)維保人員反饋的維保記錄本審查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)成彪在維保記錄本上代簽王前軍名字的問題。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

2.王前軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。不履行崗位職責(zé)，未按規(guī)定參與對(duì)事故電梯的維保工作，造成成彪未開展實(shí)質(zhì)性維保工作和在維保記錄本上填寫編造的維保工作情況的問題，并放任成彪代其在維保記錄本上簽字，未發(fā)現(xiàn)對(duì)重反繩輪軸承疲勞磨損、限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患。對(duì)事故電梯的自檢報(bào)告審核把關(guān)不嚴(yán)，事故電梯自檢報(bào)告上簽字為“成彪、楊鵬”，在明知楊鵬并未參與自檢的情況下，仍然審核通過該自檢報(bào)告。未按規(guī)定對(duì)成彪的維保質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，甚至發(fā)現(xiàn)成彪工作不到位、不認(rèn)真的問題，也沒有督促其整改。在事故電梯維保工作中弄虛作假，在事故電梯限速器校驗(yàn)報(bào)告上代簽“成彪、譚明粵”的名字。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

3.成彪，上海愛登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。不履行崗位職責(zé)，違反操作規(guī)程和有關(guān)安全規(guī)章制度，維保工作中，未開展實(shí)質(zhì)性維保工作，未對(duì)限速器進(jìn)行潤(rùn)滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發(fā)現(xiàn)對(duì)重反繩輪軸承疲勞磨損、限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患，僅在維保記錄本上填寫編造的維保情況。在事故電梯維保工作中弄虛作假，在電梯維保記錄本上代簽他人名字，掩蓋一人維保的事實(shí)。在對(duì)事故電梯進(jìn)行自檢時(shí)，電梯門鎖嚙合深度數(shù)據(jù)、門刀與地坎之間的間隙數(shù)據(jù)、門輪與地坎之間的間隙數(shù)據(jù)、超載數(shù)據(jù)等沒有進(jìn)行實(shí)測(cè)，而直接填寫編造的數(shù)據(jù)。在事故電梯限速器校驗(yàn)后，未將拆卸下來(lái)的上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置安裝復(fù)位。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

4.張艷梅，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司法定代表人、總經(jīng)理，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真落實(shí)電梯使用單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)。對(duì)電梯維保過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)不嚴(yán)格、維保人員在電梯維保記錄上代簽他人名字以及未組織編制落實(shí)電梯自行檢查和電梯定期檢驗(yàn)計(jì)劃等問題失察失管。未配備電梯安全總監(jiān)和電梯安全員等電梯安全管理人員，并督促對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)，未督促公司安全部安全管理負(fù)責(zé)人取得相應(yīng)的特種設(shè)備安全管理人員資格證書。未按公司規(guī)定組織落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管控、事故隱患排查整治工作，制定電梯安全生產(chǎn)責(zé)任制、明確電梯安全責(zé)任清單，逐臺(tái)落實(shí)電梯安全責(zé)任人；未督促建立日管控、周排查、月調(diào)度等工作制度和機(jī)制。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

5.胡耀清，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部經(jīng)理，安全部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職責(zé)，未按規(guī)定取得特種設(shè)備安全管理人員資格證書，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位。未組織對(duì)上海愛登堡電梯安裝工程有限公司的維保工作進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)，未糾正和制止維保人員弄虛作假行為以及安全部工作人員在編造的維保記錄上簽字的行為，導(dǎo)致事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。沒有組織編制電梯自行檢測(cè)和電梯檢驗(yàn)計(jì)劃，督促落實(shí)電梯自行檢測(cè)、定期檢驗(yàn)和后續(xù)整改等工作不到位。組織編造教育培訓(xùn)記錄，以口頭交代代替電梯安全教育培訓(xùn)，電梯安全管理人員缺乏必要的知識(shí)和技能。未按規(guī)定和要求建立健全日管控、周排查、月調(diào)度等工作制度和機(jī)制，組織編造電梯運(yùn)行日常巡檢表、周排查治理報(bào)告、月調(diào)度會(huì)議紀(jì)要等電梯安全工作記錄。未督促制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生產(chǎn)責(zé)任制，未逐臺(tái)落實(shí)電梯安全責(zé)任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

6.肖旋，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部主管，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。未對(duì)上海愛登堡電梯安裝工程有限公司維保工作的過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)，默認(rèn)成彪代簽其名字，明知維保人員未開展實(shí)質(zhì)性維保工作，也未糾正制止維保人員弄虛作假行為，導(dǎo)致事故隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除。未落實(shí)公司“電梯日常巡檢制度每日巡檢2次”的規(guī)定，每周僅開展1次巡檢，且巡檢記錄無(wú)電梯項(xiàng)目和內(nèi)容，在編造的電梯運(yùn)行日常巡檢表上簽字。未按公司安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定制定各班組（崗位）、員工、商戶安全生產(chǎn)責(zé)任制和責(zé)任清單。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

7.程耀星，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司云南項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，電梯檢驗(yàn)人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書》。出具的事故電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告中，檢驗(yàn)項(xiàng)目“8.2轎廂上行超速保護(hù)裝置試驗(yàn)”，存在上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝問題，但檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)論判定為“合格”，檢驗(yàn)項(xiàng)目“1.4 使用資料”“2.9限速器”結(jié)論失實(shí)。2023年5月19日在對(duì)彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司使用的電梯定期檢驗(yàn)過程中未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范，安排檢驗(yàn)人員1人1組分別完成部分電梯檢驗(yàn)，兩名檢驗(yàn)人員共完成30部電梯檢驗(yàn)工作，并故意將檢驗(yàn)時(shí)間填寫為5月18日、5月19日；不合格電梯復(fù)檢時(shí)，僅安排宋宏立1人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢驗(yàn)。在事故調(diào)查中提供虛假證言。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

8.宋宏立，浙江城際特種設(shè)備檢測(cè)有限公司電梯檢驗(yàn)人員，持有《特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)人員證書》。出具的事故電梯定期檢驗(yàn)報(bào)告中，檢驗(yàn)項(xiàng)目“8.2 轎廂上行超速保護(hù)裝置試驗(yàn)”，存在上行超速保護(hù)裝置的觸發(fā)裝置未安裝問題，但檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)論判定為“合格”，檢驗(yàn)項(xiàng)目“1.4使用資料”“2.9 限速器”結(jié)論失實(shí)。2023年5月19日在對(duì)彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司使用的電梯定期檢驗(yàn)過程中未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)規(guī)范，1人1組分別完成部分電梯檢驗(yàn)，兩名檢驗(yàn)人員共完成30部電梯檢驗(yàn)工作，并故意將檢驗(yàn)時(shí)間填寫為5 月18日、5月19日；不合格電梯復(fù)檢時(shí)，僅1人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢驗(yàn)，而故意將檢驗(yàn)報(bào)告的檢驗(yàn)人員填寫為程耀星、宋宏立兩人。在事故調(diào)查中提供虛假證言。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)依法處理。