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醫保支付領域，大事發生，DRG/DIP 2.0版分組方案來了。

23日，《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》對外發布，在國家醫保局召開的新聞發布會上，眾多被業內關注的問題得到了集中回應。

圖為新聞發布會現場 中新健康 張尼 攝

DRG付費和老百姓看病有什么關系？

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

比如闌尾炎住院手術治療，根據疾病嚴重程度分為幾級。按項目付費時，醫療機構開具的藥品耗材、檢查檢驗、手術治療等項目，醫保照單全收，DRG付費時，醫保根據不同的付費標準對醫院進行打包付費。

DRG付費是醫保與醫院進行醫保基金結算的一種方式，參保人員的醫保待遇按照基本醫療保險政策規定執行，不受DRG付費政策影響。相反，通過DRG付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。

當然DRG可不是中國醫保推出的“土政策”，它是世界范圍內主流的醫保支付方式，目前，已廣泛應用到絕大多數經濟合作與發展組織（OECD）國家和部分中低收入國家的醫療管理制度中。

2019年和2021年，國家醫保局分別發布了DRG分組1.0版和1.1版。本次，為進一步優化分組，國家醫保局將DRG分組升級至2.0版。

2.0版有何不同？

中新健康從會上了解到，此次升級前，國家醫保局廣泛收集地方醫保部門、醫療機構及(學)協會近萬條意見建議，深入分析2020年以來78個城市的5371萬份病例數據樣本，組織近千名來自臨床、統計、編碼、醫保及醫院管理等多領域專家，召開了幾十場論證會。

升級后的DRG2.0版分組方案，回應了臨床關切。

例如，重點對重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，升級后的ADRG組（核心分組）共409個，較上一版增加33組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實際情況。

根據此次公布的通知文件，原則上，2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展DRG/DIP付費的統籌地區應在2024年12月31日前完成2.0版分組的切換準備工作，確保2025年起各統籌地區統一使用分組版本。

越改越虧？

“DRG越改越虧？”“DRG限制了醫療發展？”近年來，對于DRG付費不時有質疑聲出現。那么現實情況是否如此呢？

事實上，DRG盈虧與醫療機構盈虧完全不是一個概念。

國家醫保局官方微信公眾號今年4月發布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的DRG盈虧，是指醫療機構相關病例按照DRG支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數則為盈利，反之則為虧損。

實際上，這個盈利是醫療機構實際發生醫療費用產生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導，這個虧損也不代表醫療機構在這些病例上真的沒有利潤收入。

另一方面，從患者角度來看，國家醫保局此前公布的數據顯示，2023年，全國有超9成統籌地區開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費。2023年完成的2022年度清算數據顯示，在101個國家試點城市中，醫療服務行為更加規范，參保人個人負擔較2021年減少約215億元。

醫生不敢看病？

此前還有人擔心，如果醫療機構擔心總費用超標，影響病人救治怎么辦？

本次發布的《通知》中就專門提及要用好特例單議機制。

對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。

各地要規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發揮好特例單議作用，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。

國家醫保局表示，要加強宣傳，加強培訓，讓醫療機構、醫務人員能夠充分執行政策，讓醫療機構不要因為費用的問題影響病人的救治。

針對醫療機構可能遇到的資金壓力，《通知》還提出，各地醫保部門可根據基金結余情況，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規模，向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。定點醫療機構自愿向統籌地區申請預付金。

另外，各統籌地區要定期向定點醫藥機構等“亮家底”，提高工作透明度。

鼓勵各統籌地區探索成立“醫保數據工作組”，由不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成，人數不少于8人，成員每年更換調整。數據工作組配合地方醫保部門及時、全面、準確通報本地區醫保基金運行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布等。