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【文/ 觀察者網專欄作者 徐實】

6月13日，國家衛健委等十部委發布《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》。筆者隨即在觀察者網風聞社區發表文章《醫改的癥結在哪里？》，認為限制公立醫院的數量和規模，指望營利性的私營醫院解決群眾的基本醫療需求，邏輯上無法成立，現實中難以操作。凡事有破有立。今天寫個續篇《醫改的出路在哪里？》，既分析前些年醫療改革的失誤，也探討今后醫療改革健康合理的發展方向。

現行醫療資金結算制度導致資源錯配

在我國的公立醫院中，過得最滋潤的當屬301醫院、北京醫院、北京協和醫院等極少數高級別醫院，這與其服務對象有關；其次是積水潭醫院（骨科、燒傷科），阜外醫院（心血管科）等專業性方向極強的“業內高手”。現實中也就他們比較“不差錢”，除此之外，絕大多數公立醫院手頭都挺緊的，包括許多地區性的大型三甲醫院。

在當前制度下，絕大多數公立醫院從衛生系統直接獲得的財政撥款只能用“少得可憐”來形容。上海市已經是全國財政水平比較好的地區了。根據上海市政府公示的信息【1】，2017年上海市第一人民醫院獲得的財政撥款是2.41億元，全年支出為39.49億元，醫院需要創造37.08億元的事業單位收入，才能實現收支平衡。

對當前制度比較形象的形容就是：一方面讓醫院餓著肚子去討錢，另一方面又讓醫保基金捂著錢袋不愿給。某些所謂“專家”聲稱，這種制度體現了“市場博弈”、“充分制衡”；而在廣大醫務人員看來，這種畸形的制度純屬“逼良為娼”。

公立醫院獲得的財政撥款還不夠付水電費和工資，公立醫院不想餓死就必須設法創造收入。迫切的生存壓力造成了資源錯配：醫院為了從醫?；皤@得收入，首先考慮的不是什么診療手段客觀上最有效，而是什么診療手段更有利于從醫保基金那里摳出幾個錢來。這直接導致當前突出的過度醫療現象，比較有代表性的包括：輸液泛濫，住院泛濫，“大檢查”、“大處方”泛濫。

臨床給藥途徑的基本原則是：能口服用藥，就不使用肌肉注射；能肌肉注射，就不安排輸液。這是因為消化道能夠減緩藥物吸收速度，藥物隨血液進入肝臟時，肝臟還能發揮解毒的功能。萬一藥物產生了不良反應，口服給藥途徑也會為治療和搶救提供更長的時間窗口。但是上述基本原則在我國并未得到很好的遵循。我國每年輸液量超過100億瓶，相當于13億人口每人每年輸液8瓶，遠高于國際上每年每人2.5到3.3瓶的平均水準【2】。換言之，許多疾病本來可以用安全的口服藥物來治療，卻被醫院換成了輸液，因為輸液有利于醫院從醫?；鹛兹「嗍杖搿?

病人本來不需要住院，醫院卻主動安排病人住院冶療。這種怪象被稱為“掛床住院”，目的是套取醫?；稹＿@種現象，在床位不太緊張的一級二級公立醫院并不少見。其實，還有吃相更加難看的：2019年，國家醫保局公布了第二批騙保典型案例，其中，安徽省淮南市毛集第二醫院以免費體檢為由，獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息，編造住院治療材料，套取新農合基金。2016年8月至2018年8月，該院共編造450人次虛假住院信息，騙取新農合基金136萬元，在16起騙保案例中違法人數最多、金額最高。

“大檢查”指的是給病人安排不必要的檢查。給治療心血管疾病的古稀老人做一堆梅毒、艾滋病的檢測，這不是搞笑嗎？“大處方”則是開一堆療效不明確的中成藥。在醫務人員的圈子里，“西藥負責療效，中成藥負責收入”是彼此心知肚明的事情。由于醫保基金不堪其擾，2017年2月21日，人社部更新了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，這個新版的醫保目錄對很多中成藥的適應癥進行了嚴格限制，使不符合適應癥的處方得不到醫保償付。此舉稍稍剎住一點中成藥“大處方”的風氣，但是這類問題至今沒有得到徹底解決。

在“逼良為娼”的制度下，公立醫院為了維持生存，不得不采取最有利于從醫?；鹛赚F的診斷治療手段，而不是性能價格比最高的診斷治療手段。過度醫療造成了嚴重的醫保資源浪費。比方說，原本￥2000就能治好的病，醫院卻要設法花上￥10000，以便從醫保套現?？墒轻t院要是不這么做，別說升級醫院的硬件，連醫務人員的工資獎金都沒著落。

公立醫院和醫保基金，一方急著要錢，一方拖著不給。醫?；瓞F在狀況艱難：一方面，人口快速老齡化導致醫?；鹬С鲅杆僭黾樱涣硪环矫?，醫院的逐利傾向令醫保難以應付，騙保現象仍相當嚴重，“跑冒滴漏”使得醫保不堪重負。兩方面因素的疊加，使得許多地方都出現了醫?；鹜锨饭⑨t院費用的情況。

2016年，湖南中南大學附屬湘雅二院公開拒收長沙市的醫?；颊?，規定“長沙市醫保，除危重病人外，只能提供門診就醫，暫不能辦理入院就醫”。這是因為，長沙市醫保長期拖欠湘雅二院醫保結算款，醫保額度也早已超支，醫院不得已，只能拒收醫保病人【4】。

圖片來源：百度百科

最近幾年接近年底的時候，多地醫療耗材被醫院停用的消息接連傳出，甚至普通外科手術大部分止血材料都停了，手術量明顯下降。這哪里是“充分制衡”？分明是“兩敗俱傷”！

“逼良為娼”的制度還使得醫患關系極為緊張。病人經常懷疑醫生從自己身上榨取不必要的治療費用，很難建立對醫生的信任。近年來，醫鬧和傷醫事件層出不窮，讓許多醫務人員感到缺少職業尊嚴、甚至起碼的安全感。醫務人員在夾縫中做人，進退兩難——如果按照性價比最高的方法治療病人，估計很難完成營收指標；如果優先完成營收指標，很難說對病人沒有一絲愧疚。醫務人員的本職工作是治病救人，可現實卻迫使他們不得不像會計師、謀略家一樣，周旋于患者、家屬、領導之間，與醫保政策斗智斗勇。

現行醫療資金結算制度，其根本的方向性就有問題。方向性的問題如果得不到解決，走得越遠，錯得就越離譜。而今觀之，“市場萬能，可以自動解決一切問題”這種源于庸俗經濟學的思想，正是改革開放之后形成的新型迷信。破除這種迷信，才是真正意義上的解放思想，才能使醫療改革取得實質性進展。

改變公立醫院的收入來源是唯一的破局方法

就整體而言，公立醫院處于“嚴重貧血”的狀態，基層醫院人才不足，大型醫院人滿為患。某些政策制訂者，既要公立醫院多干活，又不想增加對公立醫院的財政投入。這種“既要馬兒跑，又要馬兒不吃草”的“永動機思想”，使得公立醫院、醫保基金、醫務人員、病人群體這四方，全都覺得自己吃了大虧、心氣不順。醫療改革的出路在哪里？出路只有一個——增加對公立醫院的財政投入，使醫務人員的收入正常反映其勞動價值。

這倒不意味著政府需要大量增加財政收入，畢竟許多地方政府在財政上也不寬裕。大道至簡，最簡單的方法，可能是可行性最好的——地方政府每年直接從運營的醫?；鹬袆澇鲆粔K蛋糕，作為對公立醫院的財政投入，輔之以全新的公立醫院考評體系，以及更為嚴格的醫保報銷政策。這套“組合拳”就足以解決很多問題。

有人可能要問：這不是把錢從左褲兜換到右褲兜嗎？能解決問題嗎？