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【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

“在全國推進醫保信息聯網，實現異地就醫住院費用直接結算。”

這是3月5日，李克強總理在2017年政府工作報告中提出的目標，再次重申了實現“健康中國”的各項措施保障和具體任務。

深化醫療衛生改革是本屆政府的重要施政內容。醫療、醫改、醫藥“三醫聯動”的改革理念是深化醫改工作的要旨。早在黨的十六屆五中全會上，習近平總書記在大會報告，就已經把“健康中國”作為2020年全面建成小康社會的目標要求和措施保障。此后，推進“健康中國”建設一直在黨和國家的各項日程中占有重要地位。

在我國，社保和其他許多社會服務一樣，與戶籍制度捆綁，只能在戶籍所在地享受。當前隨著經濟發展，人員流動性加強。以筆者所在地為例，公立小學新生40%是外地戶籍。由于一些地區對外來戶籍人口的限制，造成勞動者難以在新城市享受應有的社會服務和待遇，遭遇諸如“買房難”、“買車難”、“隨遷子女就讀難”等問題，當然也包括“就診報銷難”。戶籍和戶籍捆綁的社會服務阻礙了人才這個最寶貴生產要素的自由流動，必須要改革戶籍制度。醫保異地直接結算，不僅僅是民生領域的善舉，更堪稱一項突破。

醫保異地直接結算堪稱一項突破

曾經“報銷難”的外出就醫

此前，跨地就醫報銷程序繁瑣。通常，外出就醫需要當地醫療機構開具轉診證明，證實該病無法在當地治療。然后憑醫院轉診證明，再前往當地社保機構開具轉診證明。外出就診時，需要參保人自行墊付醫藥費，出院后攜帶就醫機構開具的費用作證、診斷證明和病歷等材料，前往社保機構辦理報銷。由于醫院病歷等醫療文件需要在病人出院后一段時間才能整理好，許多病人需要在出院后多次往返，才能辦理好手續。因為社保機構需要審核參保人的報銷材料，報銷跟計劃經濟時代在工作單位等候報銷一樣，需要排隊。

這一方案對需要長期外出就醫的重大疾病患者尤其不友好，一方面是大額墊資，一方面是疲于奔波在就醫地點和報銷單位。對于在外地謀生的人來說，人在他鄉突發急病，補齊所需的手續就更麻煩了，需要開具急診證明和外出務工證明等。

退休后返回原籍居住或隨子女前往外地居住的老年人報銷尤為不便。外出務工的青壯年突發急病的概率較低，老年人慢性病纏身，頻繁就醫。但是補齊各類轉診手續經常讓一些文化程度不高、身體不便長途往返家鄉和居住地、子女工作又忙的老年人無法享受社保。

一些地方，退休職工辦理異地就醫報銷還需要前往原單位開具證明，但是很多人的原單位已經不存在了，需要前往醫保經辦機構。雖然老年人可以將醫保關系異地安置在居住地，但是仍然無法實現即時報銷。

省內異地醫保即時結算啟動

事情總有轉機。我國的社會保障體系本身就是年輕的產物，是響應時代發展和人民呼聲而建立的，依據人民的需要實施調整再正常不過。從2012年開始，各省陸續開展了社會醫保省內異地結算業務。通過構建省內醫保聯網結算平臺，讓參保人在異地就醫時按照參保地醫保政策進行結算，克服了各地醫保政策存在差異、醫保參保地難以變更的問題。一些省份同時開展了居民醫保和新農合“兩保合一”改革，拉平了城鄉居民的醫保保障水平。為避免參保人盲目就醫，外出就診仍需要當地醫院和醫保機構開具轉診手續。但是各地在實施中均有便民舉措，簡化需要長期治療的重癥及慢性病患者的轉診流程。

省內異地就醫結算平臺解決了患者大額墊資的困難。患者在異地就診醫院，可以像在家鄉的醫院一樣，按照一定的比例先行交納部分押金，出院結算時醫保實時報銷，多退少補。為便于管理，省內異地即時結算醫院多為一省或一地水平較好的醫院。但這一方案主要考慮到大病患者外出就醫，異地養老人員的報銷流程仍較繁瑣，長期居住還須辦理異地安置。

醫保異地結算程序

“東四省”試驗田

2009年，東三省和海南省之間進行異地醫保跨省結算試點。海南氣候優越，適宜養老。據醫療對口援助海南的醫生介紹，氣候影響了海南的疾病譜系，當地醫院甚至建議取消呼吸科醫生的援建，因為當地居民感冒轉肺炎的機會非常少；外地養老人群中幾十年的老慢支患者，在當地居住幾個月，病情完全緩解。所以很多東北地區的退休老人都會選擇去海南過冬或者養老，海南甚至被戲稱為“東四省”。

養老人群帶來龐大的就診需求，讓東北相關省份的政府迅速行動起來，開展了醫保跨省就醫業務。根據相關省份社保機構的業務安排，異地就醫參保居民憑借外省的居住證或是暫住證，即可辦理《異地就醫申請表》。之后，參保人員可在居住地醫保經辦機構申請臨時就醫卡直接就醫。為便于管理，跨省就醫必須前往定點醫院，參保人可在居住地周邊選擇若干家定點醫院。該方案不必反復辦理轉診手續，對異地養老人員較為方便。

全國社保聯網的曙光

東三省和海南的醫保合作得到了推廣。早在本屆“兩會”召開之前的2016年12月20日，人社部召開基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算工作視頻會。會議對推進跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作進行了全面部署，北京、江蘇、廣東和海南人社廳作會議交流發言，國家異地就醫結算系統上線。此后，各地開展了跨省異地就醫直接結算工作，突出各地居民外出就醫集中的關鍵地區，實施跨省異地就醫直接結算工作。

截止2017年3月1日，可在某家醫院實現跨省異地就醫直接結算的地區名單

一些地區如蘇南、上海、廣東等發達地區考慮到居民的就醫習慣，未將該醫院納入定點醫院，因此該名單不代表各地醫保跨省聯網的工作進度。因為人員備案、系統對接、預付金撥付、社保卡全國通用等關鍵任務在各地進度不同，目前跨省異地就醫還沒有全面推開。一些地區甚至醫保卡尚未全數發放，信息平臺和制度建設仍待完善，需要努力追趕全國的腳步。從上圖中可以看到，很多地區的省直醫保率先實現跨省使用，通常省直醫保的參保人都是當地體面單位的職工，社會保險參保人的待遇仍有差別。

筆者所在地從2017年開始實施跨省異地就醫直接結算工作，目前本省參保人跨省報銷的基本是異地安置的退休人員。現在全省安排了醫療水平較高的中央直管醫院、省屬醫院和軍區總醫院作為外省患者即時結算定點醫院。由于本省和周邊幾省區的跨省就醫主要方向是北京、上海等大城市，加之該項工作剛剛展開，外省病人在本地即時結算的案例并不多。未來考慮到分級診療工作的開展，本地水平較高的醫療機構計劃申報國家級醫學中心和國家級區域醫療中心，分流本省和周邊省區的進京、進滬就醫人群，幫助兩地城市機能疏解。屆時，跨省就醫直接結算將發揮更大的作用。

當前，跨省異地就醫直接結算分為兩種模式。一種是省內異地結算的省外延伸，另一種類似東三省跟海南省之間的安排。前者主要解決疑難重癥患者的外出就醫，后者解決異地安置的養老人員。但是，這個醫保安排只是方便參保人異地就醫，距離全國社保待遇的平等化和參保人真正實現醫保關系在國內的自由流動，仍有發展的空間。社保關系可以方便的跟隨參保人“逃離北上廣”或是選擇一線大城市，仍待日后解決。我們從一個覆蓋了全國95%人口、世界規模最大的社會保險體系從無到有、日趨完善的飛速發展中，能夠看到這一美好愿望的實現。

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