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近日，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發[2016]3號），從國家層面正式啟動城鄉居民醫保制度一體化建設。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理等六個方面實現統一，整合城鄉居民醫保；并通過整合經辦機構和創新經辦管理模式，理順城鄉居民醫保制度的管理體制；通過提高統籌層次、完善信息系統、完善支付方式和加強醫療服務監管，提高城鄉居民醫保的服務效能。

由于城鎮居民醫保和新農合在具體的經辦業務上具有較高的重疊率，通過整合醫保管理機構、經辦機構、經辦人員、辦公資源和相關信息，有助于降低管理和經辦成本，促進城鄉居民醫保制度的服務效率。同時，這種合并也降低了城鄉之間相互交流的成本，有助于相互取長補短。

最重要的，城鄉居民醫保制度的整合將有助于方便群眾，降低看病難度。以城鄉居民在醫療機構看病或買藥可以直接報銷的制度（即直報制度）為例，目前，大部分地區的城鎮居民醫保可以實現在市級以內的定點醫療機構或藥房直接報銷，而新農合的直報范圍大多數局限在縣級以內的定點醫療機構（新農合基本上不能在藥房報銷），前者的直報范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉居民醫保制度，有利于群眾——尤其是農民在更大范圍內報銷。

整合城鄉居民醫保，是完善醫保制度的重要一步

但整合城鄉居民醫保制度也同樣存在很多的問題。其中，最大的問題是如何面對現有的城鄉二元結構。目前的城鄉二元結構既有基于國家相關制度和政策所產生的城鄉二元性，同時也有基于城鄉自然差別所導致的二元性。當整合后的城鄉居民醫保制度面對自然性的城鄉二元結構時，就有可能會出現以下五個方面的問題。

首先，籌資問題。目前，城鎮職工的醫保基本上是采取自動籌資的模式，在黨政或企事業干部職工的工資發放之前就已經提前扣掉并轉入相應的財政專戶了。而城鎮居民醫保和新農合的籌資則還需要基層組織負責籌集，尤其是新農合，往往還需要鄉村兩級組織大力宣傳和發動，耗費比較大的人力物力，才能夠完成籌集資金的任務。

由于城鎮居民和農村居民在人數上和居住模式上具有比較大的差別（以中西部地區為例，城鎮居民人數相對較少，居住相對集中，人員外流情況相對較少，因此鄉鎮或街道和社區居委會的籌資相對比較容易，進展比較快；而農民人數相對較多，居住相對分散，外流人員比較多，鄉村兩級基層組織的籌資相對較難，籌資成本較高，而且所需要的時間也相對較長——大約需要3個月的時間籌資），因此，一旦城鄉居民醫保合并，農民方面的籌資進度將有可能會拖城鎮居民的后腿，進而直接影響醫保報銷的進度，從而引起參保人員——尤其是城鎮居民的不滿，也不利于醫保惠民目標的實現。

針對新農合籌資成本高、時間比較長的問題，部分地區在試點農民自動繳費模式，但以目前農民的意識、能力和處境等方面看，實行農民自動繳費的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農民的參合水平將大大降低。顯然，改變目前的新農合籌資模式是不切實際的，合并后的城鄉居民醫保肯定會受到影響。

第二，補償問題。目前，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的補償方案各不相同，而且由于城市反哺農村，各級政府都比較側重于對農民進行補償，降低農民負擔，因此新農合的補償水平往往最具優勢。現實中，很多城鎮單位、城鎮職工和城鎮居民已經對此頗有抱怨和不滿，只是由于城鎮醫保和新農合不在一個體系，這種矛盾并未激發。而一旦城鄉居民醫保合并，便為這種潛在矛盾的激發提供了一個正式的出口。城鄉居民同樣的疾病卻不能享受同樣的補償政策（補償政策的差異化），這種整合在短期內很可能導致大量的矛盾和糾紛。

而一旦城鄉居民同樣的疾病能夠享受到同樣的補償政策，則不僅意味著國家意欲反哺農村的目標將出現偏離，而且對農民來說也確實是一種潛在的不公平和歧視——因為農民相對于城鎮居民來說，確實處于天然的弱勢地位，尤其是在市場經濟背景下更是如此。顯然，整合城鄉居民醫保之后，不管補償政策如何制定，都將有可能產生不小的的矛盾糾紛。

第三，監管問題。醫保基金的監管事關醫保政策的可持續性，意義重大；然而醫保基金的監管也是最難的。

目前，城鎮居民醫保的監管主要是由社保部門負責，由于城鎮居民相對較少，監管的成本相對較低，因此，監管機構大都設在縣級及以上人社部門的大廳，屬于一種相對集中的監管模式。

而新農合的監管目前則主要是由衛生行政部門負責，由于需要面向鄉村兩級醫療機構，而這些機構分散在鄉村，服務的人群較大，監管的難度較高，因此監管機構的設置往往也是依托鄉鎮衛生院設立農合辦進行監管，盡管縣級及以上衛生部門也會設置統一的監管中心，但一般僅僅負責縣級及以上醫療機構的監管，對鄉村兩級主要進行間接管理，因此屬于一種相對分散的監管模式。

集中監管和分散監管各有利弊，并沒有絕對的誰優誰劣，從服務群眾的特點和醫療機構的分布特征來看，農村比較適合分散監管，而城鎮則比較適合集中監管，一旦城鄉居民醫保合并以后，如何兼顧城鄉自然差別，對于新的醫保監管機構將是一個大的考驗。信息化建設將有助于醫保監管的集中化，但是這需要大量的財政投入信息基礎設施建設。而從目前中西部地區縣鄉財政的狀況，以及從醫保監管機構的人員素質等基礎條件來看，信息化建設還需要很長一段時間，合并后醫保監管問題不可小覷。