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第四，管辦問題。目前的主流觀點認為管辦分開有利于醫保基金安全，而管辦一體則屬于既當裁判員又當運動員，存在很大的不合理性。這里的核心問題在于，醫保不僅僅是為了基金的安全，也要同時考慮醫保對參保人員的利益，發揮醫保基金的最大化效益。

醫保的經辦模式事關參保人員的方便性，對于參合率會有很大的影響。但是經辦機構的設置與監管機構的設置往往存在悖論。一般來說，相對集中的監管有助于落實監管，確保基金的安全性；而相對分散的經辦有利于參保人員獲得比較便利的報銷服務，免去集中報銷可能帶來的麻煩和開支。

目前，城鎮居民醫保基本實行管辦絕對分開的模式（社保部門與醫療機構和藥房沒有上下級關系），經辦相對分散，監管相對集中；而新農合則采取管辦相對分開的模式（合管辦與醫療機構同時屬于衛生部門，但是兩者的人財物相對分開），鄉村經辦機構則分散在農村各個鄉鎮，因此監管機構也是比較分散的。

從實踐上看，管辦分開的城鎮居民醫保制度實行得并不理想，參保人員拿著醫保卡在藥房里刷卡買油、買洗衣粉、買飲料、買昂貴的保健品等商品已經是普遍的問題，社保部門對此卻并沒有什么實質性的有效措施。而管辦相對一體的新農合同樣不能令人滿意，其對醫療機構不按臨床指征施治、掛床住院、開大處方、大檢查等普遍性問題同樣缺乏有效措施，而且還往往因為受到上級主管部門的干預導致其不能放開手腳對這些機構進行嚴格監管。因此，管辦究竟應不應該分開，以及應該如何分開，并不是一件容易解決的事情，這個問題對于合并后的城鄉居民醫保制度來說十分重要。

整合城鄉居民醫保，避免受城鄉二元結構的桎梏

第五，政策連續性問題。一個穩定的、連續性強的政策，將有助于被群眾所理解和接受，從而深入人心；而一個朝令夕改的政策，將很難在人們的意識中形成一個穩定的預期，從而不利于政策的宣傳和落實。

目前，城鎮居民醫保政策和新農合政策在基金賬戶的種類上存在很大的差別：城鎮居民醫保中存在一個個人賬戶基金，而新農合政策在最初參考城鎮醫保基金的分類設置了家庭賬戶基金，后來因為家庭賬戶沉淀資金太多，造成新農合基金壓力，影響基金效率，因此最終新農合取消了家庭賬戶，改為了目前普遍實行的門診統籌基金。門診統籌基金不能積累，到了年末就會被清零；而城鎮居民醫保中的個人賬戶基金則可以積累，年末不會被清零，可以結轉到以后使用。

新農合基金賬戶的修改雖然具有合理性，但是這個轉變即使到目前為止，也還沒有能夠被很多農民所接受和理解，一個直觀的證明就是：每到年末，便會有很多農民到醫院突擊取藥，想要把自己的門診統籌基金報銷完畢，而新農合監管機構對醫療機構的用藥又會進行監控，從而促使醫療機構不能輕易滿足農民要求，這就必然造成了醫療機構和農民之間產生一系列的矛盾和糾紛。

合并后，若繼續實行有差別的基金賬戶模式，在已經整合城鄉居民醫保制度的背景下肯定是說不過去的，至少很多農民和基層醫療衛生人員都還有很大的恢復家庭賬戶的積極性。然而，一旦家庭賬戶得到恢復，則基金沉淀必然出現，基金使用效率嚴重不足以及巨大的兌付風險必然存在。顯然，城鎮居民醫保和新農合整合以后，必須要面對到底是取消城鎮居民醫保中的個人賬戶，還是重新恢復新農合的家庭賬戶或設置新的個人賬戶的問題。但不管最終選擇哪一種基金類型，都必然會再一次造成醫保政策連續性下降的問題，從而對參保人員的預期和接受狀況產生巨大影響。

從根本上看來，體制性的城鄉二元結構可以通過改革相關制度的辦法予以破除，這方面的難度并不大。這里面難度最大的其實是如何對待自然性的城鄉二元結構問題。因為這種二元性短期內不僅不可能被破除，而且一旦我們的政策設計違背了這個實際，將不僅會造成這一政策目標的落空，而且還可能會出現很多意想不到的后果和嚴重問題。城鄉一體的醫保制度改革如何結合城鄉二元的客觀實際，將是城鄉醫保制度整合的核心問題。

更進一步說，目前我國城鄉二元的“醫保”制度（暫時把新農合也當做醫保的一種類型，實際上筆者認為新農合根本就不是保險），實際上是比較偏向于對農民進行制度性保護的，這種制度性的城鄉二元結構客觀上對農民有利，是國家利用財政杠桿進行利益在城鄉之間再分配的一種比較有效的手段和工具，因此這個時候拆除制度性的二元結構，對農民來說并非福音。

當然，從長期來看，拆除這個制度性的二元結構是很必要的。但是在短期內，至少在15-20年內，對于占中國絕大多數的中西部地區農村來說，以及對于沿海發達地區的貧困地區農村來說，城鄉居民醫保制度的合并恐怕有些脫離客觀實際、操之過急。

因此，推進城鄉居民醫保制度的整合一定要堅持“不搞一刀切”的原則，要尊重各地的實際情況和現實困難，同時要采取逐步推進的策略，在比較成熟的沿海發達地區首先試行，然后逐步地、慎重穩妥地向中西部地區農村和發達地區的貧困區域農村推進。

（感謝盧守仁、盤長潮、尹業盛、舒相軍、宋聯民、陳福高、鄧通等師友的幫助，文章責任作者自負。）

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