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大逆轉：中華人民共和國的醫療衛生體制改革

陳美霞

摘要：在毛澤東時代，中華人民共和國成功發展出一個以預防為主、十分革新性的醫療衛生體系。這一體系包括：發展合作醫療制度；使用赤腳醫生；通過群眾運動執行全民保健計畫；中西醫結合；越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體系大部分解體；赤腳醫生不復存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫療技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源日益從農村轉向城市地區。自1978年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體系發生了「大逆轉」。

赤腳醫生曾是新中國醫療體系改革的重要組成部分

關鍵字：改革，醫療衛生，合作醫療，赤腳醫生，愛國衛生運動，中西醫結合

前言

1949年10月1日，毛澤東在首都北京的天安門城樓上宣布中華人民共和國的成立。在接下來的30年時間里，毛領導下的中國建立了中央計畫的社會主義制度。這個制度著重在發展國營經濟，重視公共福利事業，強調以發動群眾為基礎的集體主義以及社會平等精神，而在各種服務以及產品的分配上則刻意降低市場的角色。

但是，1978年鄧小平掌握中國領導權后，卻將中國帶上了另外一條全新的道路：中國戲劇性地開始了市場化改革，將原來的公有部門、企業和機構私有化，解散農村公社，強調個人責任制，容忍社會不平等的增長（Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999）。這一政治、經濟和社會的變革被一部經典作品《翻身：中國一個村莊的革命記實》（1966）的作者韓丁（Hinton）描繪為「大逆轉」（1990）。

在毛時代，中國以成功發展革新性的醫療體制和強調預防為主的醫療衛生體系給全世界以深刻印象。這一體系包括：發展合作醫療制度；使用赤腳醫生；通過群眾運動執行全民保健計畫；中西醫結合；越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體系大部分解體；赤腳醫生不復存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫學技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源日益從農村轉向城市地區。自1978年市場化改革以來，中　國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體系發生了「大逆轉」。在這一篇論文中，我們將（1）討論在市場改革以前醫療衛生體系的主要組成，及其對全民健康狀況的影響；（2）分析市場化改革以后醫療衛生體系的變化，人民健康和醫療狀況的影響；（3）討論醫療衛生事業的大逆轉對中國和世界的啟示。

市場化改革以前的醫療衛生狀況

解放前的一個世紀中，中國飽受內戰和反帝戰爭的蹂躪。中華人民共和國繼承的　　爛攤子經濟蕭條、社會危機重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養不良疾病肆虐（Sidel and Sidel 1973）。在戰后初期，平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250□（Jamison et al. 1984）。醫療衛生從業人員總數少的可憐，無力解決當時人民群眾大量的健康問題。從事醫療服務的主體是傳統中醫和草藥醫生，許多都缺乏必要的培訓和鍛煉，無法應對和處理流行疾病和疫情（Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982）。當時，全國性的預防計畫和體系是不存在的（ Sidel and Sidel 1973）。

面對這些狀況，新中國必須發展醫療衛生體系，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。當時，世界上其他面臨同樣問題的國家最常用的解決途徑是采取西方模式或修正的西方模式。這種模式主要的特點包括：（1）嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的專科醫生；（2）非常強調較高的醫療技術水準；（3）治療為主的導向；（4）關注個人醫療服務，而不是建設公共衛生計畫（Li and Wang 1995; Wilenski 1976）。這種模式對已經完成工業化的國家也許適合，因為在這些國家里人口死亡率隨人民生活和醫療水準的提高、衛生設施的改善而下降。然而，對于發展中國家，實踐證明這種模式是不恰當的。有限的國家資源使得發展中國家無法培訓足夠數量的高技能的西醫醫療人員，以完成當時大量的、緊迫的醫療任務。而且，一旦這些醫療人員從學校畢業了，大部分都會呆在城市里，農村居民仍然得不到充分的醫療；昂貴的醫療技術，多半也只有城市居民才能負擔得起；以極少數高技能的醫療人員提供個人醫療以及個人衛生服務的方式，無法有效解決在農村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營養不良疾病充斥的問題（Wilenski 1976）。

新中國是少數幾個選擇異于西方醫療模式的國家之一，它發展了具有重大革新性的公共衛生體系：主要依靠經過很短時間就可培訓出來的較低技能醫護工作者；發展了勞力密集而不是資本密集的醫療技術；強調預防和初級保健；集中精力實施公共衛生計畫，而不是單純關注個體健康（Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982）。

革命后很短的時間內，新中國提出了醫療衛生事業的四項指導方針（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983）。這些指導方針確定了接下來30年時間內新中國醫療衛生事業的發展框架。這四項指導方針是：

1. 醫療衛生體系為工農兵服務；

2. 預防為主；

3. 中西醫相結合；

4. 衛生工作與群眾運動相結合。

面向工農兵與預防為主

建國前，農民和工人在社會經濟地位上處于最弱勢，傳染病、寄生蟲疾病、營養不良性疾病在工農群體中肆虐。在建設社會主義的過程中，新中國把工人、農民、士兵作為最重要的服務對象（注一），這一點也反映在醫療衛生體系的發展方向上（Sidel 1975; Wu 1975）。同時還強調預防為主，而不是治療為主。在建國后的3十年時間里，與世界上其他國家相比，新中國實際上把更多的人力、物力投入到預防而不是醫療部門（Jamison et al. 1984）。

為了改善環境衛生狀況，新中國發動了公共衛生運動：消滅了「四害」——老鼠、蒼蠅、蚊子、臭蟲（注二）；消滅了性病；控制住了瘧疾、血吸蟲病等主要地方病的傳染源；給民眾注射多種預防傳染性疾病的疫苗，使人們免受天花、白喉、肺結核等疾病侵害（Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience ofPreventive Medicine 1991，應為「《新中國預防醫學歷史經驗》編委會」，譯者注）。為了保證這些運動能取得成效，在全國范圍內發展了以預防為主的基層組織。許多公共衛生工作者受到培訓，傳染病預防中心或防疫站也在農村人民公社和城市地區建立起來，并配置了必要的衛生設施（注3）（Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975）。這些防疫站同生產隊衛生站、公社衛生院以及其他醫療機構的醫務人員相互緊密配合，成功的執行了公共衛生計畫，發動了公共衛生運動（Rifkin 1972; Heller 1973）。這些運動最為顯著的特徵就是，通過動員群眾、發動群眾來完成。動員群眾、發動群眾是公共衛生運動取得成功的最重要原因，后面的章節將專門討論這一議題。