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鄉(xiāng)村作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點

新中國的許多公共衛(wèi)生計畫，如愛國衛(wèi)生運動，在國家建立之初就在城市和農(nóng)村同時實行。盡管如此，針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的國家政策直到1965才算真正建立起來（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培養(yǎng)的公共衛(wèi)生工作者都集中的城市里面，興建的醫(yī)療衛(wèi)生設施也集中在市區(qū)中（Heller 1973），同時國家衛(wèi)生部的資源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。這種情況引起那些關注農(nóng)村人民需要的國家領導者的不滿。到1955年，毛已經(jīng)開始批評國家衛(wèi)生部只關注城市醫(yī)療，而不管農(nóng)村的醫(yī)療需要（Lampton 1977）。實際上，到60年代中期，還只有20-40%的醫(yī)生呆在農(nóng)村，而農(nóng)村人口當時占到總?cè)丝诘?5%（Hu1976）。毛的著名的1965年「6．26」指示開始嚴厲的批評衛(wèi)生部的城市偏向，并指出了新的以農(nóng)村為主體的指導方針。毛的指示說：

告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去嘛！

毛的指示也激發(fā)了大量的城市醫(yī)療衛(wèi)生工作者在「下鄉(xiāng)」的運動中到鄉(xiāng)村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the PekingTuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。據(jù)估計，在一些城市醫(yī)院，多達1/3的 醫(yī)務人員到農(nóng)村工作鍛煉。這些醫(yī)務人員通常是在流動醫(yī)療小組中——花費半年到一年時間在農(nóng)村。他們下鄉(xiāng)過程中，提供醫(yī)療和疾病預防服務，訓練赤腳醫(yī)生，加強農(nóng)村的衛(wèi)生組織，提高其教育程度，同時也在學習農(nóng)民健康問題過程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。這些來自城市的醫(yī)療衛(wèi)生工作者中許多——大約有10萬——定居在農(nóng)村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示發(fā)出之后，國家開始更加關注農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作。例如，中央政府在“文化大革命”之后有60%的衛(wèi)生預算花費在農(nóng)村。這與1965年之前的20-30%形成鮮明對比（Hu 1980）。

醫(yī)療衛(wèi)生體系的影響

上文中提及的市場化改革前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制，雖然在很多的方面讓人印象深刻，但是依然存在著問題。比如，即使在毛澤東對偏向城市的公共衛(wèi)生部門進行批評近十年之后，城市醫(yī)療仍然更方便，醫(yī)療技術品質(zhì)水準也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作醫(yī)療體系財政上的自給自足在醫(yī)療保障和疾病預防上，給予了公社完全的控制自由，但這樣也導致了公社之間水準的不一致。富有的公社一般會得到比較充分的醫(yī)療衛(wèi)生保障，而窮困的公社則條件相對不足（Huang 1988）。同時由于赤腳醫(yī)生的訓練由各地方?jīng)Q定，他們的水準也因此良莠不齊。一些赤腳醫(yī)生有時會因為嘗試超出他們能力的治療而遭到批評（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在較窮的公社里，由于收入較低，工作又重，赤腳醫(yī)生的流失率比較高。此外，雖然國家提倡中西醫(yī)結(jié)合，傳統(tǒng)醫(yī)學從業(yè)者地位依然低于西醫(yī)。

然而，正如Sideland Sidel（1983）指出的一樣，相對于中國發(fā)展出這樣一套國際公認、成功的醫(yī)療衛(wèi)生體制的成就，上面提到的問題都是微不足道的。它丟棄傳統(tǒng)的西方模式，而發(fā)展出一套有創(chuàng)意、適應中國建國后3十年內(nèi)的實際情況的體制。的確，世界衛(wèi)生組織有感于這樣偉大的成就，在1978年召開的、著名的阿馬阿塔（Alma Ata）會議上，將中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動計畫的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中國獨特的醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)建，深刻的影響了其他國家的醫(yī)療改革，啟發(fā)那些改革者們多多發(fā)展適合自己的醫(yī)療衛(wèi)生制度，而不是盲目照搬其他國家的制度（Jamison et al. 1984）。

1949年之后中國人民在健康狀況方面的改善在世界范圍內(nèi)有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計的約千分之二百五十減少到1981年的低于千分之五十。1980年，中國的平均壽命高于很多收入水準比中國高的國家。1960到1980年人民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其他國家（注九）。世界銀行的一份報告對于中國衛(wèi)生部分的討論直接稱呼中國的成功為「中國第一次衛(wèi)生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的成功并不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水準增加，食品供應充足及平均分配，供水和衛(wèi)生設施的改善都對此作出了貢獻（Jamison et al. 1984）。的確，中國在衛(wèi)生與醫(yī)療方面所做的工作只不過是整個中國社會的改造的其中一部分□雖然是很重要的部分。

任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都是由其政治及經(jīng)濟制度所決定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多學者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中國在建國后3十馀年時間內(nèi)發(fā)展的這種特有的醫(yī)療衛(wèi)生體制很大程度上是由當時的政治、經(jīng)濟、社會和意識形態(tài)基礎所決定的。然而，由鄧小平領導和決策的市場經(jīng)濟改革徹底的動搖了這些基礎，并會隨之引發(fā)扎根于這一基礎上的醫(yī)療衛(wèi)生體制的瓦解。反過來，改革后的醫(yī)療衛(wèi)生體制將會體現(xiàn)出鄧小平和其他市場經(jīng)濟改革者所創(chuàng)建的新型社會體制的政治、經(jīng)濟、社會和意識形態(tài)特徵。

市場改革下的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

70年代末，當鄧和他的政權開始市場改革時，中華人民共和國的衛(wèi)生條件遠比1949年好。不過這個時期的中國人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳染性疾病依然在中國一些地方流行，尤其在鄉(xiāng)下。此外，那時中國正經(jīng)歷一個疾病形態(tài)的變化時期，諸如癌癥、心臟病、中風等等慢性病正取代傳染病和地方病成為死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997）。

然而，中國的改革者從毛時代繼承了優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生體系，因此這個疾病形態(tài)的變化雖然嚴重但其實不難應付。這個優(yōu)良體系包括（1）組織良好的醫(yī)療衛(wèi)生體系，實踐也證明它對增進人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年還要更充足的醫(yī)療衛(wèi)生人力（注十）。因此似乎理所當然的，中華人民共和國會利用已經(jīng)建成的醫(yī)療衛(wèi)生體系來繼續(xù)先前的努力，以根除在鄉(xiāng)下流行的傳染病和地方病。為預防、控制和治療新出現(xiàn)的慢性病，衛(wèi)生部門自然應當一方面繼續(xù)采用已有的方案（例如「預防為主」和群眾動員），同時提高醫(yī)務衛(wèi)生工作者的水準并發(fā)展新的預防、控制慢性病的方案。但是中國的改革者沒有沿著這條路走。

市場改革的結(jié)果是農(nóng)村公社制度在80年代早期解體，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)被去集體化，而新的「家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制」出臺（注十一）。市場改革和責任制同樣席卷城市。中國將經(jīng)濟決策轉(zhuǎn)交給了個體企業(yè)和組織，遵循追逐利潤的原則（Meisner 1999）。城鄉(xiāng)的市場改革破壞了醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政治、財政、經(jīng)濟和意識形態(tài)的基礎，從而破壞了這個體系。此外，改革者□其中許多人在“文化大革命”中受害（最典型的就是鄧，他在1966－1976兩度被驅(qū)逐出權力中心）□把“文化大革命”中發(fā)展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫(yī)療衛(wèi)生保健的創(chuàng)建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上節(jié)所述毛時代的衛(wèi)生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國的 醫(yī)療衛(wèi)生保健體系改向，變成個人保健導向的、高科技導向的、醫(yī)院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而這正是建國當初所拋棄的模式  （Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。

輕忽公共衛(wèi)生和偏重醫(yī)療服務

與市場改革一致的，政府規(guī)定醫(yī)療保健財政必須基于自負盈虧的原則（World Bank 1992）。全中國市場改革產(chǎn)生的經(jīng)濟環(huán)境已經(jīng)不適合于公共衛(wèi)生的目標了。衛(wèi)生防疫站不再能從政府獲得充足的資金（注十二）進行普遍的監(jiān)測、建立公共衛(wèi)生設施、控制疫病或預防注射計畫。自負盈虧的一個結(jié)果是，衛(wèi)生防疫站提供可以增加收入但是衛(wèi)生價值低的服務（注十3），而不再提供沒有利潤的基本預防服務或公共衛(wèi)生計畫（注十四）（World Bank 1992）。防疫站甚至對預防注射這樣的預防性服務和治療肺結(jié)核這樣的傳染病的服務收費。結(jié)果窮人接受這類服務的機會被縮小了（Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996）。由 于每個醫(yī)療機構都是財政獨立的，衛(wèi)生防疫站不再有能力請求其他醫(yī)療機構的協(xié)作（注十五）（World Bank 1992）。

許多其他的醫(yī)療機構也已經(jīng)是偏向醫(yī)療服務的提供而輕忽公共衛(wèi)生的預防計畫了，因為前者更有利可圖（Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998）。衛(wèi)生部門也增加對醫(yī)院和治療的投入，而減少對預防計畫的投入。越來越多的衛(wèi)生經(jīng)費被用于購買先進的醫(yī)療技術，而疾病預防的經(jīng)費增長卻停滯不前（Henderson et al. 1988）。簡單說，預防在衛(wèi)生預算內(nèi)的優(yōu)先順序非常低（Hu 1987; World Bank 1992）。

合作醫(yī)療體系的瓦解

合作醫(yī)療體系與集體化密切相關（White 1998）。「沒有農(nóng)業(yè)合作化運動就不會有農(nóng)村的合作醫(yī)療，」中國前衛(wèi)生部長錢信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴隨農(nóng)村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫(yī)療在政治上、意識形態(tài)上、以及財政上的支持也腐蝕了（Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995）。不顧農(nóng)民對合作醫(yī)療的強烈支持，合作醫(yī)療被完全拆除。事實上，一些村莊想維持他們的合作醫(yī)療，但卻被阻止（Chen et al. 1993）。結(jié)果有合作醫(yī)療的村莊比例從1976年的超過90%減少到1986年的4.8％（Feng et al. 1995）。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓勵，這個比例在1997年也只增長到7%（Tang 1997）。

隨著合作醫(yī)療的瓦解，多數(shù)村莊付不起他們的醫(yī)療工作者的工資，因而這些醫(yī)療工作者只好改行。許多鄉(xiāng)村的生產(chǎn)隊衛(wèi)生站賣給個體醫(yī)生或承包給他們，市場改革前所有的診所都是集體所有的，但到1990年這個比例就降到只有47％（Feng et al. 1995），鄉(xiāng)村的初級醫(yī)療保健已經(jīng)大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到90年代末，已經(jīng)大約有90％的農(nóng)民自費看病（Aldis1989; World Bank 1997），在貧困農(nóng)村醫(yī)療和醫(yī)療保險的缺乏顯得尤為嚴重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私營者追逐利潤，從而忽視預防服務，偏重 醫(yī)療服務的提供，因為后者更有利可圖。農(nóng)民甚至要為預防注射和婦幼健康等預防性服務付錢（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。

中國政府警覺到農(nóng)村——尤其貧困地區(qū)——醫(yī)療的嚴重財政問題，開始推行農(nóng)村醫(yī)療預付方案——類似美國的健康維護組織（HMO, Health Maintenance Organization）（Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999）。然而這個方案是自愿參加的，研究顯現(xiàn)，很少有農(nóng)民為保險方案的價值所動，因而很多人不愿意參加這些風險分擔的方案。事實上，一些被推出來的這樣的計畫已經(jīng)破產(chǎn)（Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999）。這個保險計畫在有高利潤率的成功企業(yè)的鄉(xiāng)村或許能實現(xiàn)（Khan et al. 1996），但在貧困地區(qū)很難（Gu et al. 1993; Tang 1997）。

市場改革對城市的醫(yī)療保健也有重大沖擊。兩個保險系統(tǒng)——公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療——已發(fā)生深刻變化。兩個保險系統(tǒng)的費用隨著改革越來越高，其中因素有通貨膨脹、人口老化、醫(yī)療高科技的飛速擴張、昂貴藥品的濫用等（Liu and Hsiao 1995）。例如，1952-78,1978-85和1985-97各個時段的年增長率分別為3.1％， 8.2％和24.4％（Liu and Hsiao 1995）。成本的增加以及國家向醫(yī)保系統(tǒng)投入充足資金能力的減弱致使國家采取合理化措施來維持這個系統(tǒng)，包括建立全國性的部分負擔政策以及把財政負擔分散到城市和企業(yè)身上（Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995）。

因此，公務員、事業(yè)機構職工和國營企業(yè)工人不再享有免費醫(yī)療服務。還有，上述合理化措施造成城市之間和企業(yè)之間的醫(yī)療可獲性的極不平等；貧困城市的公務員及國家職工和低利潤或無利潤企業(yè)的職工需要付出更高比例的部分負擔、而卻享有較少有給付的醫(yī)療項目。更甚的是，當移居城市的人口越來越多、同時合資、集體和私營企業(yè)（政府沒有要求他們提供醫(yī)保）的數(shù)量也在增長時，城市里沒有任何形式醫(yī)保的人群越來越龐大（Grogan 1995）。