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DRG付費實施之后

在醫護崗位上工作一輩子的賈琴，一直對妹妹反復轉院的事情耿耿于懷。為此，她數次致電濟南市醫保局、濟南市衛健委和市政熱線要一個解釋。

賈琴說，有次，濟南市衛健委醫政醫管處的一位工作人員告訴她，衛健部門從來沒有要求醫院限制過患者住院天數。“醫院可能有他們自己的想法，如果遇到醫院趕病人走的情況，可以留下證據舉報。”

“我沒有舉報過醫生，覺得這不是醫生的責任，而且妹妹畢竟還要在那幾家醫院周轉，得罪誰都不好。”她說。

在很多患者家屬看來，“有得轉”總比“沒得住”要好。李秀華和劉婷都知道，親人的蘇醒遙遙無期，但都不愿放棄。劉婷覺得，現在這種狀況，多數患者相當于在互換床位，如果所有康復患者都在康復后再出院，等待住院的患者就沒有床位，這會導致好醫院排不上隊，差的醫院又沒人去。

李秀華女兒的醫囑執行單（央廣網發 張勝坡攝）

今年4月10日，國家醫保局公眾號刊發《醫保支付方式改革，如何影響看病就醫？》文章稱，為了科學地配置醫療資源、規范醫療行為，近年來，國家醫保局吸收國際經驗，持續深化醫保支付方式改革，改革的重點，就是將過去醫保基金向醫療機構“按項目付費”為主，改革為“按病種付費”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費，改革為“為治療結果”付費，采取DRG方式付費就是其中的一個重要模式。到2023年底，全國超九成醫保統籌地區已經開展DRG/DIP（DIP即按病種分值付費）支付方式改革，改革地區住院醫保基金“按項目付費”占比下降到四分之一左右。

該文章進一步解釋，改革的基本原理是，根據住院患者的疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對同組患者，確定相似的費用標準，由醫保部門“打包”支付給醫療機構。

孫強認為，DRG付費具有合理性，但在執行過程中，應該增加一些人性化的考量。比如，對于一些不適合出院或轉院的患者，是不是有透明公開的渠道讓他們正常住院。

“我們理解醫保控費的政策初衷，但這種‘一刀切’做法，最大的受害者是真正需要住院治療的患者。”劉婷說，除了聯系醫院、轉院過程中的身心消耗，以及120救護車的費用外，她的丈夫每次住院后都得重新再做一些檢查，這也增加患者家屬的醫療負擔。

在山東某省級三甲醫院呼吸內科主任醫師吳鵬看來，按照目前公立醫院的運行機制，醫療費用的持續增長是現實存在的。去年他們醫院曾發文強調，要加強醫療費用增長情況監測，從原則上來說，醫療費用增幅控制在10%以內。而DRG政策本質上是按病種付費，讓醫院之間有競價，從而降低醫療費用，節約醫保資金。

“理想狀態下，DRG付費能促進醫院之間的良性競爭。同樣一種病，A醫院一個月能治好，B醫院就需要三個月，B醫院就要解釋原因，因為醫院水平差，還是你壓床不讓人走？”吳鵬說，一個病人需要花多少錢，醫生有相當大的決定權，不從醫生層面進行規范，不可能控制住醫療費用的持續增長。

他坦言，實踐中，每個科室都可能會遇到DRG費用超標的患者，最終肯定是醫生承擔超支費用。目前，DRG政策的實施不可避免地造成一些科室推諉病人的情況。比如，有些科室更傾向于收治病情較輕的患者，因為這樣可以多掙錢，趨利避害，是一種本能反應。

吳鵬說，醫院的醫保辦雖然三令五申不允許推諉病人，嚴禁以醫療費用超支為由將未達到出院標準的參保人辦理出院手續，但是，這類矛盾還是很突出。

“醫保局也有難處，想盡量用最少的錢辦最好的事，讓群眾滿意。但是，好比一場牌局，四個人都想贏，這可能嗎？醫保局、醫院、醫生、患者就是這四個人。”吳鵬說。

他覺得，總體來看，DRG付費是利大于弊。但在實施過程中，肯定有部分人利益受損，對于那些需要長期住院治療的患者，醫保局應該單獨出臺政策。

可作為深化醫改的突破口

近日，在濟南某三甲醫院醫務處工作的朋友告訴賈琴，醫院確實沒有明文規定限制患者住院天數，但這個“規定”是自發形成的。“哪個部門都不會承認這個‘規定’，大家都在‘踢皮球’。”

6月14日，記者以患者家屬名義咨詢了山東省立第三醫院、山東大學齊魯醫院、山東省千佛山醫院，相關工作人員均表示，醫保政策雖未直接限制患者住院天數，但醫院考慮到DRG付費的政策，一般都不會讓患者住太久。

山東省千佛山醫院醫保辦一位工作人員表示，實踐中，患者家屬可以跟醫生商量，如果醫生認為可以從其他地方“勻一勻（費用）指標”，也可以讓個別患者多住幾天。而且，如果一位危重病人確實達不到出院條件，醫院也不會強制患者出院。“主要還是看醫生把握，醫院該承擔部分費用時也會承擔，如果醫院承擔很多病人，就要關門了。”

“醫保局確實沒有出臺過限制患者住院天數的文件，但根據DRG付費的政策，如果患者長期住院，超過了DRG費用線，就會扣醫生的錢，我們怎么辦？”濟南某三甲醫院一位腸胃外科醫生說。

對部分患者遭遇被限制住院天數的情況，仇振華表示，這類現象是客觀存在的，醫保部門不能止步于“沒有出臺過相關規定”。

仇振華表示，醫保支付方式改革的大方向沒錯，目前DRG付費的設計理念和具體內容與我國的醫療現實確實有不吻合的地方，一些政策規定還需要與時俱進。因為那些重癥患者頻繁在幾家醫院之間轉院，顯然不是醫保部門想看到的結果。而且醫保并沒有少花錢，一些患者卻在來回折騰。“這不是單純的醫保支付方式改革造成的問題，也非醫保部門獨自所能解決的問題。”

在他看來，目前，三級醫院、二級醫院和社區醫院的聯動還是不理想。要解決這個問題，不僅需要醫保支付方式的改革，醫共體的建設和分級診療都要跟上。這也需要醫保部門和衛健部門向公眾解釋清楚這個問題，提出明確的解決方案。

2021年11月19日，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（圖片來源：中國政府網）

中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明介紹，2021年，國家醫保局曾制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。

“從現在形勢來看，這層窗戶紙是該捅破的時候了。”仲崇明說，對于重癥康復患者來說，目前的政策設計下，醫保基金、患者自付都花費不少錢，但醫保患者獲益、體驗又不好，這違背了“管用高效”的原則。

仲崇明認為，患者被限制住院天數的現象看似只涉及一小部分患者，但并不妨礙它成為我們深化醫改的一個突破口。比如，醫療機構可以借此推動檢查結果互認，建立患者健康檔案制度，推動分級診療建設等。醫保部門則可以深化醫保支付方式改革，推動DRG與適合康復治療的醫保支付方式相銜接。

仲崇明以江蘇徐州的醫改經驗為例，介紹了醫保政策如何更好保障重癥康復患者權益的可能性。他介紹，近十年來，徐州市一直在探索康復治療患者支付方式改革，對腦外傷、腦卒中和脊髓損傷等部分病種探索實行康復醫療按療效價值付費的支付方式，將患者的功能狀態作為康復病例分期的主要依據，并根據患者醫療、康復、護理等不同需求，將康復醫療過程分為五個階段，每個階段都明確治療標準，并且根據消耗醫療資源的情況，判斷按病種收付費為主還是按床日收付費為主。各臨床分期之間康復治療轉診階段不視作分解住院，也不限制患者出入院。

“不管干什么事，都不要出現‘一刀切’的情況，好政策要能靈活應對各種情況。”吳鵬說。

（文中賈萍、賈琴、齊倩、孫強、李秀華、李蘭、劉婷、王昆、吳鵬均為化名）