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“連續參加居民醫保滿4年，之后每續保1年可享連續參保激勵”“當年居民醫保零報銷人員，次年可提高大病保險最高支付限額”“連續斷繳4年及以上的，等待期至少6個月”??

8月1日，國務院辦公廳印發《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。其中，《指導意見》對于居民醫保連續參保人員、零報銷人員的激勵機制和對于未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保人員的約束機制尤其引發關注。

廣東財經大學金融學院副院長李亞青多年來從事醫療保障和健康經濟的相關研究，她對《中國新聞周刊》說，這是我國首次專門針對基本醫保參保的激勵機制從國家層面進行頂層設計，說明這些年基本醫保參保問題受到了中央層面的高度重視。

江西省醫保局待遇保障處原處長蔡海清則對《中國新聞周刊》表示，近年來，我國基本醫保參保率持續穩定在95％以上，但在城鎮化深化、人口跨區域流動頻繁的背景下，流動就業人口斷保甚至不參保的現象依然存在，“完善城鄉居民醫保的參保政策非常有必要，這對于鞏固全民參保的成果非常有意義”。

參保人數逐年減少

2023年底，江西省九江市湖口縣的李弘收到了村主任的催繳消息，他按照每人380元的標準給一家人繳納了城鄉居民醫保。

李弘對《中國新聞周刊》說，雖然每年都會按時參保，但是自己不了解居民醫保能夠起到的作用，只是圖個安心。而在李弘周邊，近幾年選擇棄保的人越來越多了。

從2019年開始，城鄉居民醫保的參保人數就開始逐年下降。

國家醫保局于2024年7月25日公布的《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，截至2023年底，城鄉居民醫保的參保人數為96294萬人。相較2022年的98349萬人，2023年城鄉居民醫保的參保人數減少了2055萬人。

多地農村居民對《中國新聞周刊》指出，參保費用的逐年上漲是影響他們參保意愿的主要因素。

“一直漲，有點貴。”河南省沁陽市山王莊鎮的郭子峰說，去年一家六口人繳納城鄉居民醫保，一共花了2280元，這讓他忍不住算了一筆賬：如果沒生病，這筆錢就白白花出去了。

不少放棄參保的是年輕人。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、金融學院養老與健康保障研究所所長朱銘來在調研中發現，一些農村居民認為繳納城鄉居民醫保成為一種負擔，尤其是年輕人，帶有一定的僥幸心理，認為自己不會生病，參保就等于白交錢。

在8月1日舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長黃華波也指出，調研過程中各地反映最多的問題，就是很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人，認為自己沒有必要參加基本醫保。

“近幾年，全民參保的壓力還是比較大的，所以國家層面一直在想辦法完善相關政策。”朱銘來認為，剛剛出臺的《指導意見》主要是從激勵機制和約束機制來緩解推動全民參保的壓力。

《指導意見》印發后，國家醫保局發布了一篇對于《指導意見》的政策解讀文章，其中指出，與職工醫保相比，居民醫保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺，對連續參保、沒有生病、沒有發生醫保報銷的群眾缺少激勵政策。“這次文件提出建立居民醫保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續參保。”

具體來看，在連續參保的激勵機制方面，《指導意見》提出，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元。國家醫保局待遇保障司司長樊衛東在8月1日舉行的國務院政策例行吹風會上介紹，如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

在基金零報銷的激勵機制方面，《指導意見》提出，當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。

值得注意的是，連續參保激勵和基金零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20％。對此，樊衛東舉例說：“如果一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機制‘獎勵’后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。”

李亞青說，基金零報銷激勵機制在某種意義上借鑒了商業保險的激勵政策，“車險是最典型的，2016年啟動的第一輪車險改革就采取了‘獎優罰劣’原則，即被保險車輛在保險年度內出險的次數越少，下一年的保費就越便宜”。

激勵之外，也有約束。樊衛東解釋，《指導意見》設置了“兩個等待期”，分別是固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

“需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。”樊衛東說，為維護個人醫保權益，建議每個人都積極按時參保繳費。

華中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群對《中國新聞周刊》說，《指導意見》對于等待期的統一規定是一大亮點，因為目前各個地方對于等待期的規定差異很大，有的地方是6個月，有的地方是2個月。