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在蔡海清看來(lái)，此前，每年居民醫(yī)保的繳納更多是依賴地方基層組織的宣傳，如果缺少激勵(lì)約束機(jī)制，基層的工作其實(shí)缺少抓手，目前居民醫(yī)保參保有了激勵(lì)約束機(jī)制，基層的工作也就有了抓手。

激勵(lì)約束機(jī)制有用嗎？

在《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布之前，地方已經(jīng)開(kāi)始探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵(lì)約束機(jī)制。

四川省巴中市從2021年就開(kāi)始施行城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保激勵(lì)政策。當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ诉B續(xù)參保達(dá)到一定年限且未報(bào)銷過(guò)住院當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用的，提高首次報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用自然年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：連續(xù)參保第四年提高1％，連續(xù)參保第五年提高2％，連續(xù)參保第六年及以上提高3％。

天津市則從2023年開(kāi)始探索連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制：對(duì)于連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員（不含補(bǔ)繳費(fèi)人員），門（急）診就醫(yī)最高支付限額提高1000元，調(diào)整為5000元，支付比例按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。

不過(guò)，此前地方對(duì)于連續(xù)參保的激勵(lì)手段主要是提高住院報(bào)銷比例和提高門（急）診最高支付限額，這與基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的激勵(lì)手段存在明顯差異——后者是提高大病保險(xiǎn)最高支付限額。

為什么基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制將提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段？朱銘來(lái)指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要原則就是保大病，防止因病致貧、因病返貧問(wèn)題，因此將提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段，突出強(qiáng)調(diào)保重點(diǎn)。

另外也是保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。“以住院報(bào)銷比例為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各地政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已經(jīng)不低了，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是90％左右，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是80％左右，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是60％左右，繼續(xù)提升報(bào)銷比例的空間是非常有限的。”蔡海清說(shuō)，如果以提高住院報(bào)銷比例作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)參保的激勵(lì)手段，可能引發(fā)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和待遇的倒掛，會(huì)誘導(dǎo)職工參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不利于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

蔡海清指出，出臺(tái)基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的目的之一，是吸引少數(shù)沒(méi)有參保的人員來(lái)參保，如果僅僅是為了吸引極少數(shù)人員參保，而普遍提高大多數(shù)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從基金的使用效率來(lái)看是不合適的，而且會(huì)進(jìn)一步增大醫(yī)保基金的支付壓力。

連續(xù)參保和基金零報(bào)銷的激勵(lì)約束機(jī)制，對(duì)于扭轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)下降的趨勢(shì)能起到怎樣的作用？

王超群認(rèn)為，基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制以提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為激勵(lì)手段，對(duì)于原本就沒(méi)有意愿參保的年輕人，效果不一定會(huì)很明顯，“年輕人可能會(huì)想，自己不會(huì)生病，不會(huì)住院，用不到大病保險(xiǎn)”。

《中國(guó)新聞周刊》在社交平臺(tái)搜索后發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)友們似乎對(duì)連續(xù)參保的約束機(jī)制更關(guān)注，不少人發(fā)問(wèn)：已經(jīng)斷繳幾年，再參保的待遇等待期要多久？

蔡海清認(rèn)為，約束機(jī)制對(duì)于年輕人的觸動(dòng)可能會(huì)比較大，“要讓年輕人知道，斷保之后再參保，是有待遇等待期的，不是一生病馬上參保就能享受待遇，這也是對(duì)所有參保人的保護(hù)”。

在朱銘來(lái)看來(lái)，基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制的出臺(tái)會(huì)對(duì)參保人數(shù)的穩(wěn)定起到積極正面的作用，至少短期內(nèi)，參保人數(shù)不會(huì)出現(xiàn)大幅度下降。蔡海清則認(rèn)為，基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制出臺(tái)后，也許不會(huì)馬上就有天翻地覆的變化、立竿見(jiàn)影地扭轉(zhuǎn)未參保人員的想法，但是在政策的執(zhí)行過(guò)程中，一定會(huì)慢慢產(chǎn)生改變。

如何從根本上提升參保人員積極性？

實(shí)際上，提升參保人員的積極性不僅要依靠激勵(lì)約束機(jī)制。在基本醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制中，放開(kāi)放寬參保戶籍的限制同樣是重要的亮點(diǎn)。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，進(jìn)一步放開(kāi)放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。特大城市、超大城市要切實(shí)落實(shí)持居住證參保政策，推動(dòng)外地戶籍中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保；超大城市要取消靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作；鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。

黃華波介紹，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保，目前，只有極少數(shù)的超大城市還沒(méi)有放開(kāi)戶籍限制。他表示，取消參保戶籍限制，將進(jìn)一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新成效。

根據(jù)人社部的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)靈活就業(yè)人員已達(dá)2億人左右。而這一龐大群體的參保問(wèn)題一直較為突出。

王超群在《適應(yīng)人口流動(dòng)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從戶籍地參保到常住地參保》一文中指出，在沒(méi)有參加基本醫(yī)保的國(guó)民中，流動(dòng)人口是主要的未參保人群。

“對(duì)于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員來(lái)說(shuō)，更突出的一個(gè)戶籍限制是參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的戶籍限制。”李亞青說(shuō)，許多新就業(yè)形態(tài)人員沒(méi)有簽訂正式的勞動(dòng)合同，也就沒(méi)有單位分擔(dān)繳費(fèi)，因此他們參加職工醫(yī)保繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)較重，而參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的負(fù)擔(dān)要輕得多。

但是，很長(zhǎng)一段時(shí)間里，流動(dòng)人口在常住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并不容易。王超群在研究中發(fā)現(xiàn)，全額繳費(fèi)制和居住證制度下，流動(dòng)人口參加常住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的比例不高，但這并不是阻礙流動(dòng)人口參加常住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的根源。

他認(rèn)為，根本原因是職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)完全不同，職工醫(yī)保繳費(fèi)主要由企業(yè)和個(gè)人繳納，各級(jí)政府在繳費(fèi)階段不提供財(cái)政支持，流動(dòng)人口參加常住地職工醫(yī)保不會(huì)給常住地政府帶來(lái)財(cái)政負(fù)擔(dān)。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)以各級(jí)政府財(cái)政為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔，并且中央對(duì)省級(jí)、省級(jí)對(duì)市級(jí)以及市級(jí)對(duì)縣級(jí)的財(cái)政補(bǔ)助基本上遵循“補(bǔ)窮為主”的原則，因此越發(fā)達(dá)的地區(qū)，來(lái)自上級(jí)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助越少，給常住地政府帶來(lái)的財(cái)政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)也越重。這意味著常住地政府為了減輕當(dāng)?shù)刎?cái)政對(duì)流動(dòng)人口參加本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所帶來(lái)的財(cái)政補(bǔ)助負(fù)擔(dān)，往往會(huì)通過(guò)戶籍限制、全額繳費(fèi)制和居住證制度等方式來(lái)阻止流動(dòng)人口參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保。

“從《指導(dǎo)意見(jiàn)》來(lái)看，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保是沒(méi)有問(wèn)題的，難點(diǎn)還是在參加居民醫(yī)保上。”王超群說(shuō)，央地政府財(cái)政補(bǔ)助的分擔(dān)機(jī)制，才是影響流動(dòng)人口在常住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的深層次原因，而這還需要通過(guò)在現(xiàn)行央地財(cái)政分擔(dān)體制下采取“錢隨人走”等方式來(lái)解決。

不過(guò)，在專家看來(lái)，能全面放開(kāi)這一群體在就業(yè)地參加職工醫(yī)保的戶籍限制，已經(jīng)是一個(gè)很大的進(jìn)步。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)于“提升服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化有感參保”的強(qiáng)調(diào)也引起了李亞青的關(guān)注，她認(rèn)為這是文件的一大亮點(diǎn)。

“這是第一次提出‘有感參保’這個(gè)說(shuō)法。”李亞青認(rèn)為，未來(lái)，國(guó)家將更加重視大多數(shù)參保人員主觀的心理感受，強(qiáng)調(diào)參保人員的體驗(yàn)感、獲得感。

多位受訪者對(duì)《中國(guó)新聞周刊》指出，平常使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的體驗(yàn)感并不算好，因?yàn)閳?bào)銷范圍相對(duì)較小、對(duì)于門診報(bào)銷力度不大、跨省就醫(yī)報(bào)銷比例低等。李弘說(shuō)，前幾年家人生病，一共花費(fèi)了10萬(wàn)元左右，因?yàn)槭菍３痰缴虾Ｖ尾。瑘?bào)銷了10％左右，比例不高。“如果直接在縣里治病，報(bào)銷比例會(huì)更高，但是大病誰(shuí)敢在縣里治？”

李亞青認(rèn)為，“強(qiáng)化有感參保”就是針對(duì)近些年部分人群因?yàn)轶w驗(yàn)不好而不參保的問(wèn)題。

參保人生病能否便捷地獲得基本醫(yī)療服務(wù)？報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)是否方便快捷？困難群眾會(huì)不會(huì)因?yàn)樽愿顿M(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重而放棄就醫(yī)？從未申請(qǐng)報(bào)銷費(fèi)用的參保人能否在健康教育、疾病預(yù)防、續(xù)保優(yōu)惠等方面獲得切實(shí)的好處？這些問(wèn)題都會(huì)直接影響參保人的獲得感。

在就醫(yī)和醫(yī)保報(bào)銷過(guò)程中，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等不同保障項(xiàng)目銜接不夠好，各項(xiàng)醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)不到位，也會(huì)極大地影響參保人員的參保體驗(yàn)。李亞青指出，有了好的制度還不夠，還要盡可能讓好的制度發(fā)揮最大的運(yùn)行效率和服務(wù)效率，讓參保人員切身感受到“參保是有利的”。

對(duì)于如何切實(shí)改善就醫(yī)體驗(yàn)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出了多項(xiàng)措施，包括加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性；積極創(chuàng)造條件，將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算；推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備國(guó)家集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進(jìn)分級(jí)診療；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加大對(duì)欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度，用好醫(yī)保基金，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)等。

值得關(guān)注的是，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還提出，要推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。

事實(shí)上，此前有多位農(nóng)村受訪者對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)似乎漲得太快。2006年，新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元。2023年，整合之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。

“如果把這20年來(lái)人均可支配收入的增長(zhǎng)，對(duì)比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的增長(zhǎng)，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)是等比例增長(zhǎng)，因此繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的增長(zhǎng)相對(duì)來(lái)說(shuō)是合理的。”朱銘來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在明確提出推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，意味著如果明年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)提高，有了清晰的依據(jù)，“如果出現(xiàn)極端的情況，假設(shè)明年人均可支配收入的增長(zhǎng)為零，那么明年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)至少不能再漲了，這等于給出了一個(gè)更公開(kāi)透明的機(jī)制”。

近幾年，許多社會(huì)保障專家都在參加基本醫(yī)保參保機(jī)制改革方向的探討。有專家建議改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資為費(fèi)率制，也有專家建議健全籌資調(diào)整的精算機(jī)制。

李亞青指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費(fèi)，政府按人頭定額補(bǔ)貼，“這是相對(duì)不公平的”，因?yàn)橄啾雀呤杖肴后w，定額的個(gè)人繳費(fèi)對(duì)于低收入群體會(huì)是一個(gè)更大的負(fù)擔(dān)。

她認(rèn)為，未來(lái)需要進(jìn)一步解決籌資公平的問(wèn)題，才能更大程度地提升參保人員的積極性。

而《指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到的“推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤”，蔡海清認(rèn)為，這一表述實(shí)際上是為未來(lái)籌資政策的變化埋下一個(gè)伏筆，“例如有些地方居民醫(yī)保繳費(fèi)的補(bǔ)貼是和當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖霋煦^的，還有些地方根據(jù)年齡段的不同實(shí)行了不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。

盡管未來(lái)居民醫(yī)保籌資政策會(huì)發(fā)生什么變化，目前仍不可知，但不可否認(rèn)的是，這一表述為未來(lái)的政策設(shè)計(jì)作了鋪墊。

（文中李弘、郭子峰為化名，記者 張馨予 實(shí)習(xí)生李好對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）