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信任危機(jī)

越來(lái)越多的病人涌向北京，根源并不是基層醫(yī)療水平的持續(xù)渙散，而是廣大群眾出于各種理由，失衡的配比對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

眾望難堪的協(xié)和醫(yī)院：

微博名人“急診女超人于鶯”就曾經(jīng)多次指出，北京協(xié)和醫(yī)院急診科收治的病人當(dāng)中，有身患協(xié)和醫(yī)院無(wú)法收治的傳染病卻硬要“賴”在協(xié)和，因?yàn)槊孕艆f(xié)和的權(quán)威性，覺(jué)得協(xié)和可以包攬一切；有的晚期腫瘤病人已經(jīng)沒(méi)有積極治療的可能，全家人卻對(duì)此一無(wú)所知，還是要進(jìn)京碰運(yùn)氣。還有終末期的病人，因?yàn)槲覈?guó)相關(guān)事業(yè)的不足，沒(méi)有收容機(jī)構(gòu)，被老家的多家醫(yī)院踢皮球，最后病人家屬心一橫，帶著病人千里奔赴協(xié)和，尋求最后一線希望。結(jié)果進(jìn)了急診室，病人認(rèn)出前來(lái)迎接他的醫(yī)生正是在協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的老家醫(yī)生，當(dāng)場(chǎng)號(hào)啕大哭。

醫(yī)患還是那個(gè)醫(yī)患，信任卻不再是當(dāng)年的信任：

本地有一位執(zhí)業(yè)多年的外科醫(yī)生，醫(yī)德、醫(yī)術(shù)一流。他回憶到，他在舊的診療體系沒(méi)有動(dòng)搖，進(jìn)京看病需要轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則連號(hào)都掛不上的時(shí)候，他一共為三位病人開(kāi)具了正規(guī)的進(jìn)京治療轉(zhuǎn)院手續(xù)。至今他仍然對(duì)這三位病人的特殊病情記憶猶新。當(dāng)時(shí)他還是一個(gè)水平不成熟的小醫(yī)生。現(xiàn)在，院長(zhǎng)和科主任都喊他老師了，他的病人輾轉(zhuǎn)到北京的反而多了，而且都是自作主張。由于醫(yī)鬧橫行，醫(yī)療環(huán)境持續(xù)惡化，醫(yī)患雙方的信任降到冰點(diǎn)。去北京既是病人對(duì)基層醫(yī)療缺乏信任的行動(dòng)，把病人推諉到北京也成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的避險(xiǎn)方案。

“進(jìn)京看病，專(zhuān)治不服”。北京成為了考驗(yàn)病人和家屬心性的煉獄。

北京抓捕號(hào)販子

“就診自由”邊界

小病找專(zhuān)家，全國(guó)病人一擁進(jìn)京，是我國(guó)“就診自由”毫無(wú)約束的表現(xiàn)。根據(jù)國(guó)家深化醫(yī)改的部署，今后強(qiáng)制基層首診、分級(jí)診療會(huì)重出江湖。想要社保報(bào)銷(xiāo)，想獲得相對(duì)較好的就診優(yōu)先級(jí)，想支付相對(duì)實(shí)惠的醫(yī)療價(jià)格，就要聽(tīng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生為病人選擇是否要到外地大醫(yī)院看病，去了以后找哪位醫(yī)生。這樣做的好處是可以避免盲目就醫(yī)，壞處是增加權(quán)力尋租，在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下加劇醫(yī)患矛盾。

這樣的安排，并不是創(chuàng)新，而是“王政復(fù)古”。舊的劃區(qū)醫(yī)療體系，民眾看病是要受到轉(zhuǎn)診制度、分級(jí)分區(qū)醫(yī)療限制的，大醫(yī)院不能說(shuō)去就去。三年自然災(zāi)害，某縣的普通民警，得了肺結(jié)核要死了，借著家人去世的刺激，給中央寫(xiě)信反應(yīng)當(dāng)?shù)氐酿嚮膯?wèn)題。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)來(lái)了解情況，一來(lái)二去，他順便提提個(gè)人要求，打破了劃區(qū)醫(yī)療的規(guī)矩，把他接到大城市青島的結(jié)核病院治療。多年后，他病愈見(jiàn)到縣醫(yī)院的人，對(duì)方還以為見(jiàn)了鬼，因?yàn)槟且慌∪硕妓懒恕?

北京協(xié)和醫(yī)院的老門(mén)診樓，70年代設(shè)計(jì)的時(shí)候，按照日門(mén)診量2000人次設(shè)計(jì)，就是沒(méi)有想到協(xié)和醫(yī)院今天要面臨一萬(wàn)人次的日門(mén)診量。四十年過(guò)去了，中國(guó)的人口漲了三成，北京協(xié)和醫(yī)院的日門(mén)診量漲了五倍，其中有相當(dāng)數(shù)量的病人，按照當(dāng)初的醫(yī)療制度，是沒(méi)有機(jī)會(huì)去協(xié)和醫(yī)院就診的。當(dāng)年國(guó)家負(fù)擔(dān)醫(yī)療成本的大頭，百姓就沒(méi)有就診自由。去哪里看病，什么治療強(qiáng)度，都是有規(guī)矩的。

上次舊的醫(yī)療制度瓦解的時(shí)候，當(dāng)時(shí)群眾反響不大，因?yàn)槭悄妹赓M(fèi)換了就診自由，終于可以自由的選擇好醫(yī)院了。

自由不免費(fèi)，自由終有限

說(shuō)來(lái)可笑，全國(guó)人民詬病的“看病難”，重要成因是不限制民眾涌入大醫(yī)院的就診自由。不加限制的就診自由，則是20世紀(jì)80年代末以來(lái)，醫(yī)改工作采取的部分市場(chǎng)化手段。各級(jí)醫(yī)院出于趨利性，廢除轉(zhuǎn)診制度，爭(zhēng)相搶客。大醫(yī)院水平高，自然就把市場(chǎng)都搶走了，客觀上讓相當(dāng)數(shù)量的民眾獲得了高水平的醫(yī)療，人們形成了人人都可以追求最好醫(yī)療的意識(shí)。但是大醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)成本也高，小病也要大治，小病也要花許多錢(qián)，加劇了醫(yī)療成本的攀升。重建分級(jí)診療，本質(zhì)是限制病人盲目追求最好的醫(yī)療條件，避免資源浪費(fèi)。

無(wú)限的就診自由曾經(jīng)帶來(lái)了美好的情景。只要付出努力，99%的中國(guó)人口可以享受同質(zhì)的醫(yī)療。新農(nóng)合病人跟中央部委的司局級(jí)干部一起擠在北京某所市屬醫(yī)院的走廊上排隊(duì)，這種醫(yī)療公平可謂我們這個(gè)時(shí)代的“中國(guó)夢(mèng)”。既然高水平醫(yī)療人人都有資格取得的必須品，那么人們就會(huì)為了享受這種“天經(jīng)地義”想出各種辦法，有合法的辦法，也有非法的辦法。有完全靠自己的辦法，也有依靠社會(huì)獻(xiàn)愛(ài)心的辦法。之前，北京一個(gè)低保戶偽造票據(jù)在衛(wèi)生部北京醫(yī)院透析。衛(wèi)生部北京醫(yī)院，這正是當(dāng)年偉人怒斥“城市老爺醫(yī)院”的地方。國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)層和沒(méi)錢(qián)治療的窮人在同一家醫(yī)院看病，中國(guó)的醫(yī)療公平性可見(jiàn)一斑。

但是，這樣的公平與自由是不可持續(xù)的。國(guó)家舉辦并給予社保支持的非盈利性公立醫(yī)療體系，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，無(wú)法應(yīng)付它的廉價(jià)招致的濫用。越來(lái)越多盲目涌入的病人已經(jīng)導(dǎo)致頂級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入優(yōu)化自身資源配置也難以克服的失代償期，就在筆者完稿期間，央視新聞聯(lián)播報(bào)道了上海頂級(jí)醫(yī)院兒科的排隊(duì)長(zhǎng)龍。稀缺的進(jìn)一步擴(kuò)大，必將讓號(hào)販子戰(zhàn)勝技術(shù)手段帶來(lái)的高成本，卷土重來(lái)，掛號(hào)斗爭(zhēng)也面臨著軍備競(jìng)賽。

“號(hào)販子”永生？

由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源剛性缺口的存在，處理了黃牛，還會(huì)有其他的插隊(duì)方式。如何盡量解決這個(gè)問(wèn)題？

筆者認(rèn)為，應(yīng)該實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，基層首診，所有病人都應(yīng)該在基層醫(yī)院首診，根據(jù)醫(yī)生判斷的病情，進(jìn)行處理或轉(zhuǎn)院安排。或許有一天，大醫(yī)院會(huì)取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，所有病人都是憑轉(zhuǎn)診書(shū)預(yù)約來(lái)的電腦排號(hào)。不管等幾天，在家等到臨近再去醫(yī)院，病人家庭不用長(zhǎng)時(shí)間漂泊在外，方便不少。病人要是真覺(jué)得自己的命比其他病人值錢(qián)，那就別耗在政府供應(yīng)的基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)了。花錢(qián)看特需，市場(chǎng)化運(yùn)作，用錢(qián)排隊(duì)，錢(qián)直接給醫(yī)院。

分級(jí)診療最大的難題是機(jī)構(gòu)和地域間的醫(yī)療差距。提高基層的醫(yī)療水平，自然能減少病人跨省長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)診的人數(shù)。通過(guò)建立結(jié)果互認(rèn)的第三方檢驗(yàn)、病理、影像中心，讓長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)診病人不必在目標(biāo)醫(yī)院再重新做檢查，可以減少麻煩。但是，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的水平差距太大，彌合差距的路很漫長(zhǎng)。有的名醫(yī)要求CT室利用CT的某個(gè)小功能拍一張?zhí)厥獾钠樱谒┞毜尼t(yī)院可以輕松做到。但是基層醫(yī)院買(mǎi)了同一款CT，卻因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)問(wèn)題，根本沒(méi)法理解名醫(yī)是什么意思。中國(guó)各級(jí)醫(yī)院在臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床思維的差距是全方位的，醫(yī)、護(hù)、藥、檢、放，將來(lái)都需要規(guī)范化培訓(xùn)。但是這樣做的成本，受制于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

于是，還要靠已經(jīng)進(jìn)入失代償?shù)拇筢t(yī)院繼續(xù)挖潛增效。川大華西醫(yī)院的做法就很好，盡量讓盲目就診的外地病人，或者是目的性明顯，就是為了做某項(xiàng)當(dāng)?shù)刈霾涣说臋z查然后請(qǐng)某專(zhuān)家看結(jié)果的病人，先讓小醫(yī)生們首診，完善相關(guān)檢查，再去找那個(gè)要排隊(duì)等的大醫(yī)生。這樣做，大醫(yī)生的隊(duì)，病人們至少能少排一次。

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