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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)了八年，為何還不會(huì)看病？

這個(gè)扎心之問，近日在網(wǎng)上引發(fā)討論。都知道醫(yī)學(xué)生本來在校時(shí)間就長(zhǎng)，每本專業(yè)書都厚的像磚一樣可以防身，但為什么一上手就露怯？

實(shí)際上，自2014年以來，我國(guó)就建立了完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”），本科以上學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須在有資質(zhì)的高水平醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“基地醫(yī)院”）接受長(zhǎng)達(dá)三年的臨床技能培訓(xùn)，才能步入醫(yī)療職場(chǎng)。

然而，五年制臨床醫(yī)學(xué)本科加上三年的臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)出的人才仍在許多方面存在能力欠缺，無法達(dá)到社會(huì)各界的期望?！耙?guī)培”尷尬的背后又有哪些痛點(diǎn)呢？

為什么要“規(guī)培”

由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性及實(shí)踐性，當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)仍然沒有擺脫舊時(shí)的“學(xué)徒制”培養(yǎng)模式。醫(yī)科生走出校園，需要通過職場(chǎng)前輩的言傳身教：掌握臨床思維，學(xué)會(huì)通過有限的科學(xué)技術(shù)手段了解人體“暗箱”、摸清疾病發(fā)展?fàn)顩r；了解和掌握各種“不按照書本生病”的現(xiàn)實(shí)情況。念五年醫(yī)學(xué)院，可能只能了解XX病的典型性表現(xiàn)，上班一輩子，才能掌握約一半的XX病人都有哪些非典型性表現(xiàn)。

在我國(guó)，為了盡快普及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，形成了全球罕見的復(fù)雜醫(yī)學(xué)教育學(xué)制體系。曾經(jīng)無論是三年制中專畢業(yè)生，還是八年制或者十年制博士，都可以成為醫(yī)生。為了彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)水平的參差不平，我國(guó)建立了憑借醫(yī)生的技術(shù)職稱和行政職務(wù)層級(jí)授權(quán)為特征的臨床安全管理體系，確保高年資醫(yī)生對(duì)低年資醫(yī)生的行醫(yī)活動(dòng)進(jìn)行“把關(guān)”，對(duì)低年資醫(yī)生“傳幫帶”。

但這導(dǎo)致同一所學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)生，由于畢業(yè)后就職醫(yī)院的客觀因素，臨床水平之間存在懸殊，全行業(yè)行醫(yī)活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有待提高。

而群眾就醫(yī)是高度風(fēng)險(xiǎn)厭惡的行為，人們愈發(fā)不能接受不同層次醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的水平差距。為了彌補(bǔ)這一差距，2014年國(guó)家建成并完善了規(guī)培體系，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生進(jìn)行帶有強(qiáng)制色彩的臨床技能培訓(xùn)，即規(guī)培。

然而，經(jīng)過近十年發(fā)展，“規(guī)培”在培養(yǎng)深度、學(xué)員待遇等方面也出現(xiàn)了新的問題。

培養(yǎng)內(nèi)容碎片化

規(guī)培的內(nèi)容以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為主，要求學(xué)員分階段通過考試取得相應(yīng)課程學(xué)分。其中，臨床實(shí)踐以在崗培訓(xùn)為主，由醫(yī)院各科室在職醫(yī)生集體指導(dǎo)；專業(yè)必修課和公共必修課以自學(xué)和面授班的形式完成。臨床實(shí)踐培養(yǎng)內(nèi)容要求學(xué)員在醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，掌握各專業(yè)的基本知識(shí)和技能，參與行醫(yī)工作。

人體是一個(gè)復(fù)雜的整體。想要成為某一個(gè)?？频尼t(yī)生，除了學(xué)扎實(shí)本專業(yè)，還要掌握人體其他器官系統(tǒng)的疾病規(guī)律，掌握完全的臨床技能。在學(xué)制三年的規(guī)培中，學(xué)員除了學(xué)習(xí)“本專業(yè)”，還要學(xué)習(xí)和本專業(yè)相關(guān)的專業(yè)。比如說胸外科學(xué)員要前往心血管內(nèi)外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等跟胸外科關(guān)系密切、“距離較近”科室學(xué)習(xí)。除此之外，學(xué)員們還要在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等“四大主科”，影像科、檢驗(yàn)科等醫(yī)療技術(shù)科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

這些培養(yǎng)內(nèi)容對(duì)于一位合格的醫(yī)生成長(zhǎng)是必須的。但由于規(guī)培學(xué)制只有三年，這些培養(yǎng)任務(wù)分解到每一個(gè)科室，每個(gè)科室都走馬觀花，訓(xùn)練較為碎片化，很難深入學(xué)習(xí)。在“本專業(yè)”的行醫(yī)實(shí)踐時(shí)間也壓縮到了一半左右，訓(xùn)練強(qiáng)度下降，顧此失彼。

學(xué)習(xí)過程相對(duì)細(xì)碎化，很多學(xué)員對(duì)本專業(yè)之外的相關(guān)學(xué)習(xí)既缺少興趣，又沒有充足的時(shí)間和實(shí)踐“扎進(jìn)去”，難免有應(yīng)付了事的情緒。教學(xué)是一個(gè)情緒和情感交流互動(dòng)的過程，學(xué)生不愿意學(xué)，帶教老師的教學(xué)積極性自然受到影響。更何況根據(jù)現(xiàn)行法律，學(xué)員和實(shí)習(xí)醫(yī)生如果出現(xiàn)醫(yī)療事故及糾紛，第一責(zé)任人是帶教老師。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，帶教老師出于避險(xiǎn)求穩(wěn)，對(duì)“蜻蜓點(diǎn)水”式的學(xué)員愈發(fā)冷淡。臨床技能操作考核存在一定的主觀性，信效高度取決于師道尊嚴(yán)。老師既然沒有認(rèn)真教，學(xué)員出科考核的時(shí)候自然敷衍放水，皆大歡喜。

醫(yī)院“人才扎堆”

基地醫(yī)院都是有名望的大醫(yī)院。在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境中，大醫(yī)院形成了技術(shù)壟斷和人才壟斷，這造成基地醫(yī)院積壓了大量人才。

哪怕晉升到副高職稱，雖然告別了貼化驗(yàn)單、寫病歷這類毫無創(chuàng)造力、甚至沒有行醫(yī)執(zhí)照也能做的工作，但是還要親力親為給病人換藥，手把手教同一個(gè)工作小組的主治醫(yī)師寫出院記錄。甚至于“四大穿刺”、導(dǎo)尿這樣寫入臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)要求、醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試必考的操作，在基地醫(yī)院的某些科室要由副教授親自完成。

在一些基地醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)生占有了大量的實(shí)踐機(jī)會(huì)，熟能生巧，譽(yù)滿杏林。下級(jí)醫(yī)生實(shí)踐機(jī)會(huì)稀少，專業(yè)面愈發(fā)狹窄，成長(zhǎng)周期愈發(fā)漫長(zhǎng)。某基地醫(yī)院匯報(bào)2020年援鄂經(jīng)歷，一位內(nèi)科主治醫(yī)師在隔離病房為病人導(dǎo)尿的事跡赫然入目，因?yàn)槠匠＿@事真輪不到他，屬于超常發(fā)揮——之前都是請(qǐng)外科會(huì)診，內(nèi)科醫(yī)生不會(huì)導(dǎo)尿好像是天經(jīng)地義，就像整座骨科大樓找不到一個(gè)會(huì)看心電圖的醫(yī)生，全院見慣不怪。該讓學(xué)員完成的操作被副教授親力親為，學(xué)員們的實(shí)踐訓(xùn)練自然就不足了。

至于貼化驗(yàn)單、寫病歷這類毫無創(chuàng)造力、甚至沒有行醫(yī)執(zhí)照也能做的工作，自然成為了規(guī)培學(xué)員們的日常主要?jiǎng)趧?dòng)。這些日常性的基本工作對(duì)于醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)來說不可或缺，但是學(xué)員們從中獲益太低。一些學(xué)員認(rèn)為這類“技能”入門之后就很難得到進(jìn)一步的學(xué)術(shù)訓(xùn)練和技能訓(xùn)練，對(duì)這樣的培養(yǎng)存在抵觸情緒。

學(xué)員是不是“打工人”？

一位醫(yī)科生要想成為醫(yī)生，需要具備以下四種證書：

1.畢業(yè)證與學(xué)位證。在合格完成學(xué)歷教育并通過畢業(yè)論文答辯之后取得。

2.醫(yī)師資格證。本科畢業(yè)后在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐滿一年，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許，參加并通過國(guó)家醫(yī)師資格考試取得。取得證書后，在工作的醫(yī)院注冊(cè)，即可獨(dú)立值班行醫(yī)。

3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書。完成學(xué)歷教育，在指定醫(yī)院合格完成三年規(guī)培后取得。

為實(shí)施規(guī)培，有關(guān)部門通過新增職稱晉升規(guī)定等措施，讓規(guī)培證書與學(xué)歷證書、醫(yī)師執(zhí)照一道，成為了醫(yī)科生就業(yè)的門檻。很多用人單位為了減少培養(yǎng)成本，招聘條件明確規(guī)定“四證合一”。

而學(xué)員在學(xué)習(xí)的過程中，客觀承擔(dān)了各基地醫(yī)院低年資醫(yī)生的勞動(dòng)，并構(gòu)成了低年資醫(yī)生的主力。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，三甲醫(yī)院的平均住院天數(shù)從上世紀(jì)80年代的動(dòng)輒二十余天下降到現(xiàn)在的6-8天，相當(dāng)于一張病床每年接待的病人數(shù)量是三十年前的三倍；醫(yī)院還開展了更多的診療項(xiàng)目，需要更多的人手。但是公立醫(yī)院的人員編制多年來相對(duì)固定，只能通過研究生、規(guī)培學(xué)員彌補(bǔ)。在一些醫(yī)院，學(xué)員及研究生群體已經(jīng)達(dá)到了在職醫(yī)務(wù)人員人數(shù)的三分之一，成為各大醫(yī)院不可或缺的勞動(dòng)力。

但由于“學(xué)員”身份的制約，長(zhǎng)期以來一些基地醫(yī)院僅按照國(guó)家規(guī)定的“每年五萬元”標(biāo)準(zhǔn)，為其發(fā)放“生活津貼”，是否為“學(xué)員”購(gòu)買五險(xiǎn)一金等問題也久拖不決。學(xué)員的勞動(dòng)事實(shí)上被基地醫(yī)院低廉的占有了。再加上基地醫(yī)院普遍是職工待遇最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，師生之間的收入差距懸殊，刺激了學(xué)員群體的負(fù)面情緒，甚至導(dǎo)致了醫(yī)療界內(nèi)部的代際矛盾。

“老一輩”們有充足的理由認(rèn)為“年輕人不像我當(dāng)年能吃苦”。新一代則覺得“老一輩”在單位分房的年代毫無顧慮的成長(zhǎng)，不理解當(dāng)下年輕人的壓力；吃了占了，還在道德高地上指指點(diǎn)點(diǎn)。“學(xué)徒制”下導(dǎo)師群體對(duì)學(xué)員群體職業(yè)發(fā)展的決定性作用，造成后者對(duì)前者的學(xué)風(fēng)、行風(fēng)缺乏有效監(jiān)督制衡措施，個(gè)別地方封建學(xué)徒制的人身依附關(guān)系及學(xué)閥門派“黨同伐異”風(fēng)氣沉渣泛起。

規(guī)陪制度的改進(jìn)

日前，醫(yī)療界正在醞釀住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的進(jìn)一步深化。主要模式是“5+3+X”，即在5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和進(jìn)行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再依據(jù)各專科培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求進(jìn)行2-4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即“專培”。通過延長(zhǎng)臨床技能培訓(xùn)的學(xué)制，解決當(dāng)下培養(yǎng)模式的碎片化問題。重點(diǎn)提高學(xué)員的臨床規(guī)范診療能力，兼顧臨床教學(xué)和科研能力培養(yǎng)。

近年來，北京大學(xué)、山東大學(xué)等國(guó)內(nèi)一流大學(xué)的基地醫(yī)院陸續(xù)認(rèn)可了學(xué)員的勞動(dòng)，為學(xué)員購(gòu)買五險(xiǎn)一金，讓學(xué)員參與醫(yī)院在職職工的績(jī)效獎(jiǎng)金分配，提高學(xué)員的待遇水平。在確保規(guī)培學(xué)員擁有最低限度的體面醫(yī)學(xué)生涯的前提下，延長(zhǎng)規(guī)培學(xué)制是可行且必要的，能讓醫(yī)學(xué)界與全體社會(huì)成員從中受益。

專培制度建立后，各基地醫(yī)院中低年資醫(yī)生將主要由學(xué)員構(gòu)成。多數(shù)學(xué)員畢業(yè)即離院，可以緩解高水平醫(yī)院的人才扎堆，促進(jìn)高水平醫(yī)學(xué)人才流向全社會(huì)。

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