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二

當代醫學知識的錯誤主要來自兩個方面。

一是由于某個假設看起來顯然為真，而未能對其進行適當的檢驗。激素替代療法（HRT）就是最近一個很有代表性的例子。

幾十年來，更年期后的女性由于自身已不再合成激素，就服用激素進行替代。這是基于人體生理學理論，推測如果給老年人補充年輕時體內會分泌的激素，或許會對人體有益，而且這種想法也不無合理之處。隨后的觀察顯示，在更年期后使用替代性激素的女性確實比未使用的女性壽命更長，健康狀態也更好。

但問題是，人們以為這些觀察可以構成一項試驗，但事實上并不能。這些女性并不是通過隨機分配決定使用或不使用激素——她們在進行選擇。這意味著，選擇了其中一項的女性與選擇另一項的女性本身具有差異。直到1993年，才有一項相關試驗開展。

女性健康啟動項目（Women’s Health Initiative）是美國的一項研究，招募了超過16萬名已絕經的女性，并將她們分配到激素替代療法或安慰劑組。到2002年，由于HRT組中因乳腺癌而死亡的人數已高于預期，這項試驗便提前結束了。

根據英國的估算，本國每年因使用HRT可導致額外2000例乳腺癌。盡管如此，女性健康啟動項目事實上并非為了測試HRT是否安全而開展的研究，其設立是因為醫生們相信它會證明HRT的救治效果。

第二個仍然常犯的錯誤是倉促接受方向正確，但因尚未被充分完成而不夠可靠的試驗證據。

抗抑郁藥物就是個例子。關于它曾有過很多研究，其中不少也具有隨機選擇、雙盲、變量控制機制，但這些研究不是規模太小，就是時間太短、設計太差、太容易被既得利益者曲解，因而效力受到貶損。政府與醫生繼續認可此類試驗，是因為他們未能理解良好證據基礎的本質與重要性。

糟糕的研究顯然是不值得信任的，正如那些關于沙利度胺的早期研究，它們本來就沒想對藥物進行客觀評價。有一系列藥物可以用來治療抑郁，很多都只有細微的差別。在理想狀況下，我們想知道這些藥物從期來看，在人們最關心的療效上相對彼此的確切效果如何，即是否能幫助人們變得更安全、健康、快樂。

制藥公司僅在他們所需的范圍內對試驗進行資助，目的是說服醫生開立處方，說服政府準許其上市，但這也會帶來問題。

《新西蘭醫學雜志》（New England Journal of Medicine）2008年刊載了一篇對12種抗抑郁藥物具有的證據的調查研究（特納等），其中比較了制藥公司在申請監管批準時向食品藥品監督管理局遞交的試驗數據和最終發表供公眾查閱的數據。藥企在開展臨床研究時必須向食品藥品監督管理局注冊，并提交研究發現的任何結果，但沒有義務公開發布。這篇論文找到了74個相關研究，涉及超過12000名病人。

“在食品藥品監督管理局檢視的具有負面或可疑結論的研究中，”文章指出，“要么沒有發表結果（22例），要么采用了在我們看來是在傳達正面結果的發表方式（11例），只有3例例外。從已發表的文獻看，仿佛有94%的試驗得出了正面結論，但食品藥品監督管理局的分析卻與之相反，顯示僅有51%的正面結論。”

這種公開呈現上的差異——被稱為“發表偏差”——應當歸結于藥企只愿意拿出最有利的結果，還是因為醫學期刊沒有興趣發表那些指出某種治療方法效果不顯著的研究，作者感到難以判斷。

綜合所有相關結果來看，食品藥品監督管理局批準的所有藥物都具有療效，但這篇論文發現，這些療效并沒有被準確地呈現給醫務人員。他們因此得出結論，“選擇性發表可能導致醫生做出不恰當的處方決策，不符合患者的最大利益。”

更早時候，2004年發表在《柳葉刀》上的一篇論文（惠廷頓等）研究了一類用于兒童抑郁癥的抗抑郁藥物——選擇性血清再吸收抑制劑（SSRI），也發現了同樣的結果。把未發表的藥企試驗合并到已發表的結果中去時，藥物的有效性就顯得完全不同了；已發表結果中收效似乎壓過了危害，但加入了額外據之后，結論卻恰恰相反。

這些影響重要嗎？一篇2004年發表在《美國醫學會雜志》上的論文（陳安文等）給出了肯定的答案。

陳及其團隊研究了1994—1995年在丹麥獲批的臨床試驗，并跟蹤查看了它們的對外呈現方式。在獲得處方許可到公開發表期間，約有三分之二的試驗更改了它們原先聲稱測量的變量——真是種絕妙的試驗調整方法，總能產出你想要的結論。（根據統計學慣例，如果一項發現純屬運氣的概率低于1比20，就可以認為數值顯著。因此，每進行20次試驗，就可能有1次得到肯定結果，但實際上不過是運氣而已。一項優質的研究會在一開始就聲明它的主要測試目標，并堅持不變。）

陳的研究發現，“關于試驗結果的報告不僅常常不完整，而且還會存在偏差，或未能遵照程序進行。已發表的文章及相關評論就可能因此失去可靠性，并會高估一項醫療干預的實際療效”。他們希望監管法規能進行修訂，強制研究者以更準確、完整的方式發表其研究結果。