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【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

最近一星期，一系列醫療系統的腐敗大案進入大家眼簾：年內155名公立醫院院長、書記被查，數量是往年同期的2倍。幾天之后，新聞更新，落馬院長已達168名。

還有更觸目驚心的：醫藥公司進價1500萬元的大型放療設備，賣給公立醫院時竟然向院長行賄“回扣”1600萬元！廣東省三家藥企被指虛構支出40億元，真實的支出用途是“公關”……

受醫療行業反腐的影響，近期擬舉辦的多個醫學學術會議取消或無限期推遲，被指與醫藥公司借助會議進行不正當利益輸送有關。一些省區流出文件通知，要求醫務人員限期上交從醫藥企業處獲得的“講課費”等不當利益輸送。多家知名醫藥企業據傳被查，多家醫藥公司解散工作群、歇業，躲避“史上最強”醫藥反腐風暴……

醫療腐敗直接奪走的是老百姓的“救命錢”，自然引發全社會關注和義憤填膺。為什么近期會爆出如此之多的醫藥腐敗案件？甚至有人認為，這說明過去一段時間的醫改乃至行業反腐是“南轅北轍”——事實恰恰相反。

醫療醫藥腐敗的隱蔽性

在企業會計制度中，企業銷售商品和材料、提供勞務過程中發生的各種費用被稱為“銷售費用”。醫藥公司的銷售費用包含了企業為推廣產品和服務花費的各項費用，虛假調研、虛高宣傳、贊助會議、藥品回扣等也可能囊括其中，是偵破腐敗犯罪的重要線索。

上市醫藥企業的會計制度較為透明。2022年，A股共有486家醫藥生物上市企業在列，有39家藥企的銷售費用率（銷售費用占營業收入的比例）超過50%，銷售費用超10億元的A股生物醫藥類企業有90家。一些老牌醫藥類上市企業由于銷售費用率過高，遭到了證交所的關注。

上市企業受到各方面監督較嚴格，出現腐敗問題的風險遠低于某些地方性醫藥企業及醫藥流通環節的“皮包公司”。但是，長期以來，各醫藥企業顯而易見的高額“銷售費用”并沒有遭到有效的制止。

因為歷史原因，我國醫療機構長期以來存在趨利性傾向。即病人在醫院“消費”越多的藥品、耗材、診療服務，醫院就越容易獲取經濟利益。在長期的趨利性中，醫院上下的激勵制度發生了扭曲，鼓勵醫務人員增加“營業流水”。

2008年以來的新醫改，強調醫療衛生事業回歸公益。2017年，全國范圍內取消了公立醫院藥品銷售加成，即要求公立醫院售賣藥品時“原價進，原價出”，斬斷醫院從藥品銷售中獲利。2019年起，全國范圍內逐步取消耗材加成。同期，醫保支付改革通過診斷相關付費等措施，加強診療規范程度，減少中高年資醫務人員通過手中的自由裁量權調節收入。大家印象深刻的藥品集中帶量采購的“靈魂砍價”，也是降低了醫藥企業的利益空間，讓醫藥購銷腐敗“有心無力”。

但由于長期以來的積弊，醫療醫藥腐敗仍有存在土壤，并且表現的愈發隱蔽。以藥品為例，雖然“零加成”改革之后，醫院明面上不再從藥品中獲利，可是一些未經“靈魂砍價”的藥品價格仍有虛高。

在藥品價格虛高的前提下，經營這些藥品的公司為了獲利，向醫院輸送“二次議價”折扣，讓“零加成”改革后的醫院仍然可以通過售賣藥品獲利。同時，醫藥公司仍有向醫務人員行賄的動機，醫務人員仍能繼續發揮“自由裁量”從中獲利。

醫藥行業銷售費用居所有行業之首（東方財富Choice）

在此基礎上，除了傳統的“回扣”、紅包等行賄手段，近年來醫藥腐敗的方式可謂花樣翻新。

比如說，醫生在醫療團隊里的授權取決于技術職稱，而技術職稱與科研成果掛鉤。醫藥公司便為醫務人員提供各種“科研項目”，以科研經費的形式進行“雅賄”，“科研成果”又可以為自家產品背書，雙方成了“互惠互利”。

再比如說，醫藥公司組織各種“學術講座”、“學術活動”，通過“講課費”、“勞務費”、“差旅招待”、“海外學術活動邀請”等方式向醫務人員輸送利益。有些“專家”因此成為了“會議家”、學術會議上的“麥霸”。

志向低的，勤趕場子賺車馬費；志向大的，通過會議結交朋友、網羅資源。畢竟有些時候學術資源和學術成果鑒定主要靠“排排坐分果果”，專家要為自己及徒子徒孫們獲得長久的學術話語權“卡位”。有了話語權，就有了一切。

如果說大型學術活動是“雅賄”重災區，廠商對學術組織換屆的影響就可以類比美國大選。廠商“投資”學術組織的負責人、主要成員，把自家產品寫入技術規范，產品攻城掠地自然是攻無不克……

筆者在過去的文章中反復強調，大家一提到醫藥腐敗就想到醫生回扣。事實上，醫生回扣是“撒胡椒面”，重大的腐敗環節出現在利益集中的關鍵點，168名落馬院長只是冰山一角。

亂象叢生，群魔亂舞

以大家關注的藥品腐敗問題為例。一個藥品要想進入公立醫院，需要經過以下流程：

省級招標平臺集中采購。在這一過程中，涉及的政府機關、招標專家，都有可能成為“糖衣炮彈”的進攻對象。

藥品在省級招標平臺中標，只是獲得了進入當地公立醫院的許可。藥品能否在醫院“進門”，還有以下“門道”——

·醫院臨床科室科主任向醫院提出用藥申請：“因臨床需要，購買某某藥品”。

·醫院藥劑科對用藥申請，進行復核批準。

·分管副院長進行審核。

·由臨床、藥劑等多位高年資專家組成的醫院藥事委員會對擬購藥品進行討論并通過。

·藥品采購進入醫院，各科室開始用藥……

·而一些用量較低的小品種藥品，可以繞過省級招標平臺，直接由臨床科室負責人提出由于某個特殊的臨床需要進行采購。

顯然，以上各環節均存在腐敗風險隱患，甚至這個風險鏈條還可以進一步延長。醫生每個月開了幾盒藥事關回扣發放，于是擁有“統方”權力的藥劑科、信息科等部門相關崗位也成為了圍獵對象。